腹腔镜在妇产科临床应用探析.doc

腹腔镜在妇产科临床应用探析摘 要 微创技术因其显著优点以近乎爆炸的速度发展起来。在经过一段几乎是不加控制地利用内镜技术尝试各种手术操作的时期之后，人们开始逐步规范手术适应证及标准化手术操作。 关键词 妇产科疾病 腹腔镜 微创 在过去的30年，微创内镜手术在很多领域逐步取代了经典的传统手术。随着高新技术的应用与发展，以腹腔镜为代表的微创外科逐渐成为诊治妇科疾病重要的手段。妇科微创手术是在妇科手术和器械、设备不断改进及医学科学技术不断发展的基础上的必然趋势。手术本身并无“巨创”与“微创”之分，出现“微创”只是由于医生对特定疾病治疗的理解和医学观念的改变而出现的新观念［1］。腹腔镜与剖腹手术比较具有切口小、痛苦少、康复快等优点。现就目前腹腔镜在妇产科的应用现状与进展进行综述。 异位妊娠 输卵管妊娠：手术方式包括腹腔镜下输卵管造口术、输卵管切开缝合术、输卵管切除术等。腹腔镜诊治输卵管妊娠的准确率达99%以上［2］；同时因腹腔镜的放大功能可彻底地清除异位病灶，为输卵管妊娠保守手术的首选。腹腔镜为要求生育的妇女提供了宝贵的手术时机，从而保留生育功能。文献显示行腹腔镜组的患侧输卵管复通率高于剖腹组。异位妊娠后输卵管是否保留一直是众多学者争论的焦点。有的学者提出即便术中探查对侧输卵管正常，也不应一概行患侧输卵管切除术，保留患侧输卵管术后妊娠率明显提高［3］。对于伴有低血容量休克的异位妊娠患者，由于血流动力学常不稳定，且腹腔镜手术特殊的体位，以及气腹引起呼吸循环系统负担加重，使麻醉及手术风险明显增加，以往将其列为腹腔镜手术的禁忌证。卵巢妊娠：随着腹腔镜手术的广泛应用，以及超声技术的提高和特异化强的B-HCG检测提高了卵巢妊娠的早期诊断率。卵巢妊娠患者首选腹腔镜下行卵巢楔形切除，而不用静脉化疗［4］。 并发症：腹腔镜异位妊娠保守手术的并发症(持续性异位妊娠)，发生率为5%～20%，预防的关键在于彻底清理妊娠物。有学者认为用收集袋可减少滋养细胞在腹腔内的种植［5］。术中于输卵管病变系膜处注射氨甲喋呤20mg以杀灭残余的滋养细胞，可明显降低并发症的发生率。 腹腔镜在子宫肌瘤手术中的应用 腹腔镜子宫切除术(LH)LH包括以下术式：①腹腔镜下的子宫全切术；②腹腔镜下子宫次全切除术；③腹腔镜辅助的阴式子宫切除术；④腹腔镜下筋膜内子宫切除术。 腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：它适合于有明显出血、疼痛或由于肌瘤所致不孕症、习惯性流产。与传统的剖腹子宫肌瘤剔除术相比，该手术具有腹壁切口小、美观、创伤小的优点，同时可保持机体内环境的稳定，对腹腔干扰小、术后病率低、恢复快。 腹腔镜辅助阴式子宫肌瘤剔除术：该术式综合了剖腹子宫肌瘤剔除术、腹腔镜剔除术及阴式子宫肌瘤的优点，即具有和剖腹手术一样直观、暴露清晰、操作方便、缝合快速的优点，同时又具有腹部瘢痕小、切口疼痛轻、恢复快、住院天数短、术后肠黏连少的腹腔镜手术的优点，特别是克服了腹腔镜下因缺乏手的触摸感至小的、没有引起子宫形态改变的子宫肌壁间的小肌瘤遗漏的缺陷和单纯阴式手术的盲目性。 其他：近年来，国内外学者又开展了诸如腹腔镜子宫动脉结扎术、腹腔镜子宫肌瘤消融术、经阴道暂时阻断双侧子宫动脉治疗子宫肌瘤等新的术式，可以减少肌瘤所致出血及缩小瘤体，取得了良好的临床效果。 附件包块 随着腹腔镜手术的发展，术前良恶性肿瘤鉴别能力的提高，卵巢囊肿的腹腔镜手术适应症也在不断地扩大，既往认为是腹腔镜相对禁忌症的畸胎瘤、黏液性囊肿目前认为也是安全可行的。几乎所有的卵巢良性病变均能在腹腔镜下进行切除，包括大的良性畸胎瘤，均可以获得剖腹手术同样的效果。原则上，卵巢恶性肿瘤是腹腔镜的禁忌证。Mendikionglm等认为［6］，腹腔镜手术用于治疗B超检查无恶性特征的良性肿瘤是一个非常安全的手术，可减少患者剖腹手术造成的创伤。但术中仔细地探查仍很有必要，如有腹水，应留取腹水或腹水冲洗液送检寻找瘤细胞。腹腔镜下卵巢囊肿剥除手术时囊肿破裂，引起肿瘤细胞种植或播散，是影响腹腔镜技术开展的主要顾虑之一。多数学者认为术中破裂的恶性肿瘤，虽然改变了临床期别，当不影响预后。 子宫内膜异位症 在发达国家，腹腔镜是诊断子宫内膜异位症的首选，尤其是其合并不孕的治疗。随着技术的进步，腹腔镜不仅应用于腹膜型及卵巢内膜异位症的治疗，对于阴道直肠隔内膜异位症也到达了良好的治疗效果。绝大多数患者主要症状为不孕和疼痛，其手术目的也是为了改善上述症状。Dubemard等对58例内异症患者行腹腔镜下部分结肠和直肠切除术［7］，结果显示术后患者痛经、性交痛、排便痛、腹泻及腰背痛等临床症状缓解或改善。有学者对79例Ⅰ～Ⅱ期伴有盆腔疼痛的内异症患者，在腹腔镜下应用螺旋热灼器治疗异位病灶和黏连，随访3个月74.