腹腔镜阑尾切除术治疗合并腹膜炎老年人阑尾炎30例.docVIP

腹腔镜阑尾切除术治疗合并腹膜炎老年人阑尾炎30例随着腹腔镜技术日趋成熟，其适应证也在不断扩展，越来越多的患者从中获益。2006～2009年实施腹腔镜阑尾切除术(LA)治疗合并腹膜炎的老年人阑尾炎患者30例，临床疗效满意。 资料与方法 本组腹腔镜组30例，男12例，女18例，年龄65～87岁，平均71岁。弥漫性腹膜炎21例，局限性腹膜炎9例。伴发热，体温＞37?2℃ 12例，血白细胞计数＞1?0×109/L 26例。并存高血压18例，脑血栓后遗症10例，冠心病19例，糖尿病12例，慢性支气管炎11例，便秘10例，肾功能不全2例。合并2种及以上疾病12例。术前拟定行腹腔镜胆囊切除术和阑尾切除术3例、腹腔镜卵巢囊肿切除术和阑尾切除术1例。另选择同期剖腹探查治疗合并腹膜炎老年人阑尾炎30例作对照。剖腹探查组30例，男14例，女16例，年龄66～87岁，平均70岁。弥漫性腹膜炎18例，局限性腹膜炎12例。伴发热，体温＞37?2℃ 11例，血白细胞计数＞1?0×109/L 24例。并存高血压20例，脑血栓后遗症8例，冠心病18例，糖尿病11例，慢性支气管炎8例，便秘11例。合并2种及以上疾病14例。 手术方法：腹腔镜组全身麻醉、气管插管。先取脐下缘切口10mm(A点)，行人工气腹、置套管，进镜后改为头低右侧肢体抬高30°体位，B点在耻骨联合上方偏右3cm主操作孔，C点在右侧麦氏点做辅助操作孔。置入腹腔镜后常规探查腹腔内各脏器。沿结肠带寻找阑尾，急性炎症时有网膜包裹或出现脓性渗出。将结肠沟及盆腔内的脓性渗出吸净，肠钳自主操作孔进入拔开右下腹网膜及肠管，沿结肠带找到阑尾，副操作孔置入无齿抓钳提起阑尾尖端，在阑尾根部分离系膜，4-0可吸收线结扎后用电凝钩自阑尾尖端切断系膜，用4-0可吸收线在距阑尾根部0?5cm处结扎。距结1?0cm处用血管钳夹紧，在血管钳下剪断阑尾，将阑尾装入无菌手套大拇指中自主操作孔取出。残端用电凝灼烧黏膜，不包埋残端。若阑尾根部穿孔或坏疽致使难以结扎时，切除阑尾后在根部盲肠壁用带针4-0可吸收线“8”字缝合。腹腔脓性渗出较多，腹膜炎及阑尾穿孔肠管水肿严重者，在盆腔放置引流管C点穿刺孔引出固定。剖腹探查组采取连续硬膜外麻醉或全身麻醉。取经右侧腹直肌剖腹探查切口，常规进行腹腔探查和切除阑尾，腹腔冲洗、放置引流管后缝合腹壁切口。术后抗感染治疗、保持腹腔充分引流、鼓励患者尽早下床活动。对所有患者进行1～5年随访。 统计学处理：对两组手术时间、下床活动时间、排气时间、住院时间、术后镇痛剂应用、切口感染率、肠梗阻发生率等进行比较。各组结果用SPSS软件进行统计分析。 结果 两组的阑尾炎病理类型差异无显著意义(P＞0?05)。所有因肠梗阻住院治疗患者皆为阑尾穿孔病例。见表1。 讨论 老年人阑尾炎易坏疽、穿孔，脓性渗出易扩散；但老年人机体反应迟钝，腹痛多不剧烈，肌肉萎缩、皮下脂肪多，压痛、反跳痛、肌紧张不明显，就诊时间较晚且临床表现与病理改变不完全一致；老年人又合并多种慢性疾病，如果延误治疗，病情进展快、引发或加重并存疾病、预后差，因此，老年人阑尾炎应该及时得到诊断和治疗。 腹腔镜阑尾切除术除腹壁有3个0?5～1?0cm小切口外，整个操作过程对腹壁肌肉组织无明显损伤，并且腹壁切口分散，故术后疼痛轻微，不影响患者咳嗽、咳痰，尤其适合于肥胖、慢性支气管炎及诊断未明的腹膜炎老年患者。腹腔镜阑尾切除术具有诊断、治疗双重功效。腹腔镜检查范围更广泛，术者能更全面、清晰地观察腹腔［1］。特别对盲肠后位或异位阑尾炎由于术野广、暴露好，不需扩大手术切口，更加凸显微创优势，使阑尾炎的诊断和治疗完美结合。 精细准确的操作是腹腔镜阑尾切除术的关键［2］。套管穿刺点应既要保证手术操作方便，又要力求穿刺最少，路径最短、位置最佳。预先结扎阑尾系膜后再切断，可大大减少术中的出血，电凝系膜时尽可能缩短时间，以防止结肠壁等周围脏器的灼伤。术中出血可用右手牵引阑尾或盲肠，找到出血点后左手用分离钳钳夹止血点，再夹闭、缝扎或凝固出血点，不要盲目进行电凝，防止灼伤肠管。分离系膜时注意看清阑尾动脉不要损伤，与后腹膜黏连者，可用电钩紧靠阑尾，耐心电灼，一般不会灼伤后腹膜血管。采用结扎和电凝切断系膜，使术后出血可能性更小。利用4-0可吸收线结扎阑尾根部可以控制用力，并且力度适当、恰到好处，避免线结切断阑尾根部，尤其在阑尾化脓、水肿严重的情况下。尽量避免阑尾及残端的粪便、脓性渗出流入腹腔，更能有效地防止腹腔感染。腹腔镜阑尾切除术能在直视下抽吸腹腔、盆腔的渗液，彻底地冲洗、吸净腹腔内各个间隙的积液，并在直视下于盆腔最低位放置引流，降低了术后腹腔脓表1两组手术时间、术后各项临床指标比较(X±S) 手术方法手术时间(分钟)下床时间