第20章疾病管理.docVIP

第二十章 疾病管理 第一节 疾病管理概论 一、疾病管理和以系统为基础的疾病管理定义 (一) 疾病管理 疾病管理是健康管理的一种策略和方法，应用这种方法可以为人群提供最好的个体对个体的卫生保健实践。疾病管理的目的包括两点：①提高病人的健康状况；②减少不必要的医疗费用。 疾病管理是产业。大多数国家疾病管理是提供服务的产业。疾病管理又是不同于其他医学专业的实践，即通过确定目标人群，以循证医学为基础，进行临床综合分析，协调保健服务，提供医疗支持。 (二) 以系统为基础的疾病管理 是以疾病发展的自然过程为基础的综合的、一体化的保健和费用支付体系。其特点是以人群为(高危的管理，患病后的临床诊治、保健康复，并发症的预防与治疗等)，强调预防、保健、医疗等多学科的合作，提倡资源的早利用，减少非必需的发病之后的医疗花费，提高的卫生资源和资金的使用效率。 20世纪60年代Dr．Kerr White发表文章阐述危险人群对医疗服务的利用是可以预测的。这就引起了医药公司和疾病管理组织的重视。医药公司开展了一些项目通过邮寄或电话的方式推广药物。疾病管理组织开始尝试与病人共担风险而获得利益。 80年代到90年代医疗保险工业开始感兴趣，即将健康人群的保险金用于患病的人群上。但是由于卫生保健费用的迅速增长，打破了保险业的预算。为了控制费用，引入了两个管理系统。一是病例管理，主要包括针对病情严重的患者的保健计划制定和协调保健服务，以提高保健服务质量，减少不必要的经 90年代初，以医药公司为基础的疾病管理蓬勃发展，直至1996年，疾病管理公司开始成立，最早管理的疾病为哮喘、糖尿病、心衰等。疾病管理者作为最先的探索者开始工作，工作的内容包括疾病管理设计、临床、和执行，集全部工作于一身。疾病管理发展到今天已经标准化。 今天，疾病管理跨越很多部门，整合许多条件。技术的进步和资料收集与处理能力的发展提高了疾病管理的能力。远程家庭监测、家访服务、网上服务和电话监测技术是目前常用的技术。疾病管理培训 将来，疾病管理可能在3个领域发展。①先进技术；②疾病管理专业；③项目经费节约模式。 将来疾病管理系统要和危险分析工具连接，将病人分层，明确最高危最需要照顾的人群。临床信息系统会联通个人的邮箱，远程病人监测回到达家庭检查站。 1．建立各部门的协作疾病管理不是一个独立项目或相互无联系的干预措施，而是一个一体化的干预、测量和持续改进的系统。而建立一个从分离的到整合的卫生保健体系是需要时间及观念的转变，需要经验和组织机构的逐步改变。疾病管理是跨部门的，合作是成功的要素。合作的部门包括政府、卫生保健工业(付费者、卫生医疗机构、医药公司、顾问等)均要共享风险、共享收益和共享信息。 2．各医疗机构内部如社区卫生服务站、社区卫生服务中心、三级医院、康复中心等之间也应密切协作，共享信息，建立转诊关系；应强调患者整体保健结果，预 四、机构与管理体系 (一)建立信息系统 信息系统包括资料库的建立、资料收集、资料整和资料管理。资料收集的内容：患者的一般情况(性别、年龄、个人史、家族史、有关健康的行为等)；临床结果包括诊断(ICD9)编码、各项临床检查指标、并发症、存活与否、生活质量、转诊情况；经费及卫生资源利用情况如基线经费资料和跟踪病控制卫生经费(处方包括药费、治疗费、检查费等)以及 所有患者资料以计算机输入，应能跨越不同的医疗机构而被共享，以利于持续的保健，并应用专家系统技术提高诊断和治疗水平。 信息系统应以患者为中心，累积患者各方面的资料并进行分析，且能进行人群水平的分析，以评价疾病管理的效果并不断提高保健的质量。 (二)持续的质量改进系统(CQI) 持续的质量改进系统有3个重要的组成部分：患者、医务人员和信息系 (三)医疗保险 医疗保险的支付方式导致卫生保健提供的方式越来越转向疾病管理的方式。最早的医归保险支付方式是按服务项目收费(for-service)，是低水平的危险转移。按人头支付自方法是将患者的健康危险分担在患者和医生双方，通常是将经费付给医务人员或其所在的马位，医生的考核指标包括医疗经费和质量两方面，因此医生要考虑然十分重视预防和健康教育。 (疾病管理)的岗位设置和职责 (一)健康管理师(疾病管理)的岗位设置 疾病管理领域有很多的就业机会，最多机会是在电话中心获得与电话有关的工作，也相当的工作机会是与病人打交道的工作。美国的疾病管理责任师大部分是在疾病管理公司作，90％的疾病管理工作由注册护士承担，10％由营养师、药师、呼吸治疗师和健康教工作者承担。我国的健康管理师(疾病管理)将来主要工作在社区，可在社区卫生服务站岗。