肝热痰瘀证高血压病的临床辨治.docVIP

肝热痰瘀证高血压病的临床辨治 李军 周海哲 高血压病是一种严重危害人类健康的疾病，并且发病率呈逐年上升趋势。临证过程中发现，高血压患者多性格急躁，易怒，舌质紫暗，边尖红，舌苔腻，舌下脉络迂曲，有瘀斑或瘀点，脉眩数等，国医大师张学文教授据此认为属肝热痰瘀证。笔者多年跟随张老临证门诊，对张老诊治高血压病有所体会，故分析如下：1.病因病机分析： 高血压病属于祖国医学的“眩晕”、“头痛”范畴，历代医家多从肝阳上亢或肝肾阴虚探讨其病机，如《内经》有“诸风掉眩，皆属于肝”之说，认为眩晕之产生多与肝有关。但随着中医学对高血压病认识的深入和临床实践的不断发展，更认识到痰浊、血瘀互结是高血压病发生发展的主要病机。明代龚廷贤认为“大凡头眩者，痰也”。朱丹溪也提出了“无痰不作眩”，强调了痰浊是眩晕的主要病因。而虞抟倡血瘀致眩杨仁斋《直指方》瘀滞不行皆能眩晕《医宗金鉴》瘀血停滞……神迷眩运非纯用破血行血之剂不能攻逐荡平也脑为髓海，内蕴清灵之气，为元神之府 脑为至清之脏，不能容邪，犯之则病。因“六腑清阳之气，五脏精华之血，皆会于头，为至清至高之处……至清而不可犯也”。脑髓元神又为五官九窍之司 治法与方药： 肝热痰瘀既为眩晕之基本病机，则应清肝利胆、涤痰通腑、活血开窍进行治疗。张老以其60余年的临床经验拟定脑清通汤。处方组成为：草决明20克，丹参15克，姜半夏12克，川芎10克，水蛭6克，山楂15克，野菊花15克，神曲30克，赤芍12克，豨签草30克，石菖蒲8克。方中草决明，清肝明目润肠通腑为君药。丹参凉血活血化瘀而不伤正，故有“一味丹参，功同四物”之说；姜半夏涤痰化浊，和胃止呕，善治风痰上攻，头旋眼花诸症，此两味一活血，一祛痰，共为臣药。佐野菊花、豨签草，清热解毒，通经活络，以助草决明清肝之功；配川芎、赤芍、水蛭活血化瘀以助丹参剔除络脉瘀滞，再佐山楂、神曲消食化积以消浊降脂。用石菖蒲化痰并开脑窍为使药。以上诸药共奏清肝活血、涤痰通络之效。肝热明显者，加黄芩、山栀；气滞重者加郁金，白芍；血压过高者去川芎加生杜仲；腰痛者加川断，桑寄生；伴胸闷、气短者加瓜蒌、薤白、檀香；失眠者加炒枣仁、夜交藤等。 3.典型病例： 王某某，女，67岁。 2010.3.16初诊，主诉：间断性发作性头痛1年余。 1年前常无明显诱因出现头痛、头闷，呈间断性发作，以颞侧为著。偶有心悸，心慌，耳鸣，头晕，手足心发热。性格较急，易怒。 既往有高血压病史2年，未服药。有冠心病6年，有高血脂病史2年。 查Bp：160/95mmHg，一般情况可。唇舌紫暗，苔中根白薄腻，舌下瘀丝瘀点明显，脉细弦。 西医诊断为高血压病；冠心病。中医辨证为肝热痰瘀交阻脑络。方以脑清通汤加减，药物如下：丹参18g，川芎10g，葛根18g，郁金12g，姜半夏12g，白芷6g，水蛭6g，白赤芍各15g，石菖蒲12g，蔓荆子18g，远志10g，生地12g，6剂，水煎服。服后3010.3.23日复诊，病史同前，诉心慌、心悸、手足心发热等症较前减轻，头痛、头闷未见明显改善。Bp：150/90mmHg， 脉舌同前。予上方石菖蒲增加15g，加黄连6g，6剂。3.30三诊，诉头痛较前明显减轻，心慌基本消失，仍有程度较轻的手足心发热、失眠。Bp：120/80mmHg，苔薄白，舌下瘀丝明显，脉细弦。予上方中去蔓荆子，加葛根至24g，僵蚕12g。四诊时头痛、头闷、心慌症状消失，入睡仍困难，夜尿3次/晚。Bp：120/80mmHg，前方加川断12g。五诊时头痛、心慌症状 未再发作，失眠明显改善，夜尿2-3次/晚，舌苔薄白，舌下瘀丝减轻，脉细弦。 4.讨论：现代社会中大多数人均存在着工作压力大，长期紧张、焦虑等问题，这即为中医学所认为的情绪不遂，肝气郁结。而气郁阳亢，上扰清窍，就可出现性情急躁，心烦易怒，面赤烘热、头晕、头痛、口苦口干，手足心热，大便干，小便黄，夜寐不安，舌质红少苔，脉细弦数等肝热表现。日久则会出现以血压增高为主的一系列临床表现。高血压患者多有肥胖或体质指数异常、多伴有血脂异常和动脉粥样硬化。这与人们普遍存在的饮食不节等密切相关。长期饮食不规律，摄入能量过多，或过食辛辣厚味，必致脾失健运，痰湿内生。并且临床观察发现高血压病患者可有头晕、头重如蒙、倦怠、胸闷或吐痰涎，少食多寐，形体肥胖，舌体胖大、苔浊腻，脉弦滑。中医学认为，这些均与痰浊相关。而肝热和痰浊内停都可导致血液淤滞，血行不畅。故而肝热痰瘀为高血压患者的主要病机，临床治疗应以清肝化瘀涤痰为主进行。我们通过观察72例肝热痰瘀证高血压的临床患者，发现运用清肝化瘀涤痰法治疗8周后，临床控制42例，显效25例，有效5例。血压有不同程度降低(p0.05)。说明清肝化瘀涤痰法治疗肝热痰瘀证高血压病，效果确