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第一章　　老年 心血管系统疾病 一、老年冠心病 （一 ）总 论 病因 动脉粥样硬化多发生在弹力型大 、中等型动脉 ，如主动脉 、 冠状动脉 、脑动脉及肾动脉等 。 其主要病变为 内膜和 中层平滑肌细胞有类脂质沉着 、粥样斑 块 、纤维斑块形成 ，并可伴发 出血 、血栓形成 ，导致动脉管腔狭 窄或 闭塞 ，从而 出现冠状动脉 、脑动脉缺血 的临床表现 。本病多 从 岁 以上男性和绝经期后女性发病延续而来 ，是老年人发生 冠心病最多见的病因，并常伴有高血压 、高血脂症及糖尿病 。 临床类型 由于冠状动脉病变部位 、范围和程度不 同，临床表现特点也 不同，一般分为如下五种类型： 隐性或无症状 型冠心病 ：临床上无症状但有心肌缺血 的 心 电图改变 ，或无症状 、休 息状态 下又无 心肌缺血 的心 电图改 变 ，但心电图负荷试验阳性，心肌无组织形态改变 。 心绞痛型 ：有发作性胸骨后压迫感或憋闷 ，为一过性心 肌供血不足所引起 ，心肌无组织形态改变 。 心肌梗塞型 ：心绞痛症状严重 ，且持续时 间较长 ，冠状 动脉闭塞，为发生心肌急性缺血坏死所致。 心肌硬化型：表现为心脏增大、心力衰竭及 ／或心律失 常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致 。 猝死型 ：表现为突然心脏骤停 ，是 由于心肌缺血 、损伤 造成心肌局部发生心 电生理紊乱或起搏 、传导功能发生障碍 引起 严重心律失常所致 。 （二 ）心 绞 痛 心绞痛是因心肌缺血缺氧而 引起 的发作性心前区憋闷疼痛 ， 常因体力劳动、情绪波动、受凉或饱餐等因素诱发 。 心绞痛特点 典型心绞痛发作 的特点 ①发作时间：可在 小时任何时间发作 ，但 以清晨至上午 居多，变异性心绞痛多在夜间定时发作 。多有诱发因素 ，如情绪 激动 、体力活动 、饱餐或受凉等 。如在体力活动后休息时而不是 在体力活动当时发作 ，则不支持心绞痛诊断。 ②疼痛性质 ：为一种压迫感 、紧缩感或憋闷感 ，有时呈窒息 感并有濒死 的恐惧感 。疼痛发作时迫使患者立 即停止活动而静下 休息，休息或舌下含服硝酸甘油在 内缓解 。针刺几下样 的疼痛不是心绞痛表现 ，那种做叹息呼吸才感舒畅者也不是心绞 痛表现 。 ③疼痛部位 ：典型的心绞痛位于胸骨后 ，也可在心前区，可 放散到颈项部 、左肩部 、左臂 内侧 、左小指及无名指 ，甚至上腹 部 ，易误诊为颈椎病 、牙痛及 胃痛等 。疼痛范围多为一片 ，病人 常用手掌表示范围，那种用手指指出一点或一线的多不是心绞痛 。 ④持续时间：多在几分钟至十几分钟 。那种几秒钟或长达几 小时的疼痛多不是心绞痛 。但应注意的是 ，有 的病人反复发作一 缓解一发作 ，如持续在 分钟 以上 ，且症状类似者 ，应注意是 否为不稳定性心绞痛或发生了急性心肌梗塞 。 ⑤ 心 电图改变 ：心绞痛发作 时 ，心 电图以 波为主 的导联 上往往 出现 段水平型压低 ，或水平型 段延长 秒 ， 波低平或倒置 。部分病人发作 间歇 的静息心 电图往往 正常 ，故检查必须及时，必要时作心电图运动试验检查 。 老年心绞痛 的不典型表现 老年冠心病患者有上述典型心绞痛者甚少 ，大多数表现不典 型 ，可仅有胸部隐痛 、胸 闷、憋气 ，又 因老年人体力活动很少 ， 受风寒亦少 ，故发作时常无这方面诱 因。此外 ，老年心绞痛患者 常伴有多器官疾病 ，心绞痛也容易被其他疾病掩盖而不易被发现。 心绞痛类型 心绞痛 的临床类 型 尚无一个完全统一 的分型标准 ， 目前有 分型及习惯型分型两种 ，可归纳为 以下两类几种分型 。 （ 稳定性心绞痛 即稳定型劳力性心绞痛 ，病程稳定在一个月 以上 。这是一种 需氧型心绞痛，常因