5例胆道探查手术中十二指肠损伤处理.docVIP

5例胆道探查手术中十二指肠损伤处理【中图分类号】R473.6【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2010）12-0090-01 【摘要】目的:探讨胆道探查致十二指肠损伤的诊断和治疗方法。方法:回顾性分析我院5例胆道探查致十二指肠损伤病案的临床资料。结果:5例均术中及时发现并行穿孔修补后痊愈出院。结论:胆道手术中积极预防是重点 术中及时发现和正确处理是治疗成功的关键。 【关键词】十二指肠损伤； 胆道探查 医源性十二指肠损伤常见于胆道探查术中，其发生隐匿，术中极有可能漏诊。一旦发生处理十分棘手，常并发十二指肠瘘、腹膜后间隙感染，甚至发展为 MODS导致死亡[1]。本文收集了我院 5 例损伤病例，现报道如下。 1 临床资料与方法及结果 1.1 临床资料:5例均因胆总管结石病例行胆道探查，其中男2例，女3例；年龄35－60岁；急诊手术1例，择期手术4例；首次手术4例，多次手术史1例； 5例均为术中发现十二指肠损伤，得到及时处理。 1.2 处理方法：本组5例均在术中及时发现。主要为胆管下段有小结石嵌顿，或胆道镜及刮匙不能进入十二指肠，反复多次探条探查，并将嵌顿结石推入十二指肠。手术近结束前经T管注水后发现十二指肠球部腹膜后水肿明显及T管泛影葡胺造影有造影剂十二指肠腔外渗而发现。术中延长腹部切口，Kocher法游离十二指肠侧腹膜，向内翻十二指肠，暴露十二指肠后壁，于损伤处垂直十二指肠走行缝合修补。术后胃管插过十二指肠损伤部位行胃肠减压。十二指肠后、肝肾间隙充分引流备负压冲洗吸引。加强抑酸、抑制消化液分泌、抗炎，放置鼻肠营养管给予肠内营养支持等治疗。 1.3 结果：5例均未出现十二指肠瘘、后腹膜脓肿等严重并发症。术后 10－20天全部痊愈出院。 2 讨论 2.1 术中十二指肠损伤的防范： 合理、灵活地运用胆道探查，用 Baker 氏探条探查胆道下段是常用的方法之一。探查时，由于胆道出口处痉挛或狭窄，为追求“落空感”而用暴力，常可招致十二指肠的损伤。对此，我们体会，对胆道下段的探查应采用综合的方法，尤疑胆道下段存在病变而探查困难时，可经T管造影或插入胆道镜检查。如有结石嵌顿，可用水冲或作Kocher切口，术者手指伸入十二指肠的后部，摸到结石后由下端向上推挤，松动、取出结石。 2.2 术中十二指肠损伤的及早发现： 十二指肠损伤如术中能早期发现，一期修补效果良好。现总结经验如下：（1）胆总管切开行胆道探条探查后应常规行泛影葡胺胆管造影检查。如胆镜进入疑似裂隙性腔隙而非肠腔内 或十二指肠腔外有造影剂外渗时应高度怀疑十二指肠损伤；（2）探查结束后应常规经T管或胆总管注水，观察横结肠系膜根部及十二指肠腹膜后间隙有无水肿；（3）如出现上述情况应立即作Kocher 切口充分暴露十二指肠，可经胆管注入亚甲蓝作为指示剂，寻找破口以明确。十二指肠损伤如术中不能及时发现，术后常发生十二指肠瘘，不容易局限，漏出的液体可在腹膜后广泛播散并发感染，预后不良[2]。 2.2 胆道手术中十二指肠损伤的处理： （1）对十二指肠前壁损伤，小而规则的前壁损伤仅修补即可。 （2）胆总管远端十二指肠后壁穿透伤，处理困难，尤其在尚须进一步处理存在的胆管远端狭窄病变时，更增加处理上的难度。方法为：做 Kocher氏切口游离十二指肠第二段，找到破口予精细横形修补，并置十二指肠腔内外减压引流。在为胆管远端良性狭窄病变者手术时，发生十二指肠后壁损伤，应修补穿孔，行空肠 Roux - Y吻合术，力求术式简单，引流有效而可靠。 （3）对胆道炎症累及邻近十二指肠者，术中应视情况做必要的处置。肠壁受累轻者，可用浆膜包埋缝合或网膜覆盖缝合;严重者，应预防性设置十二指肠腔内外引流，以防延迟性渗漏。 （4）充分有效的十二指肠腔内外引流，对十二指肠损伤的处理至关重要。由于十二指肠腔内每天通过大量的消化液，尤其胰液，是引起肠瘘的主要因素[3]。肠腔外引流在于避免修复处浸泡于积聚液中，防止渗漏。 （5）抗感染和全身营养支持：抗感染与全身营养支持对胆道手术中十二指肠损伤的重要性自不待言。但控制感染的措施仍是引流。 参考文献 [1] 黎介寿主编.肠外瘘.第2版.人民军医出版社.2004.6 [2] 黎介寿，顾军.术后胆总管下端十二指肠瘘防治探讨. 中华实用外科杂志 2003，231 39 [3] Mckenney MG，NirI，Levi DM. Evaluation of minor penetrating duodenal injures [J]. Am Surg，1996，62(11) ：952-955 作者单位：202150 上海交通大学附属新华医院崇明分院 1