前后联合入路在复杂髋臼骨折治疗中临床应用探究.docVIP

前后联合入路在复杂髋臼骨折治疗中临床应用探究【摘要】 本文主要探讨复杂髋臼骨折的手术治疗方法与技巧。笔者通过对手术治疗实际病例髋臼骨折患者的术前X光片、CT片和三维重建确定骨折类型和制定手术方案，并根据Letoumel judet分类法，对于”T”型骨折，双柱骨折等采用“漂浮”体位前后联合手术入路，以重建钢板、螺钉和1/3管形钢板联合固定。结果表明，根据术前X线、CT和三维重建确定骨折类型，对复杂髋臼骨折采用前后联合入路对术中的解剖复位和固定有疗效。 【关键词】 骨折；髋臼；手术治疗 在创伤外科领域，骨盆创伤往往全身合并伤重，并发症多而病死率较高，是临床骨科治疗的重点和难点。在骨盆创伤中，髋臼骨折因其特殊深在的解剖特点和功能要求的重要性，一直是临床研究的重中之重。复杂性髋臼骨折的特点在于双柱均有骨折，骨折线通过骸臼上方的骼骨，使关节面和骨盆轴分离(漂浮骨盆)，髋臼极不稳定，可累及髋骼关节，通过手术可使靛关节的功能获得比较满意的恢复。 1 髋臼骨折的受伤机制探讨 髋臼骨折是由于高能量传导暴力所致的损伤，根据受伤时的肢体的位置不同，暴力可通过膝部、足底、大粗隆外侧传到头臼部而造成不同类型的骨折。根据股骨头在伤时的不同位置可致髋臼前壁、后壁、横形等所有类型的骨折。此种损伤常致骨盆骨折及其他脏器损伤。 2 髋臼骨折的治疗 髋臼骨折后，关节面分离不平，失去其正常弧度，致使股骨头与髋臼部不相吻合，将影响髋臼关节活动。长期磨损损伤关节软骨，则出现骨关节炎造成骨关节疼痛和功能障碍。髋臼骨折的治疗原则也同其他的关节内骨折一样，即解剖复位、坚强内固定和早期功能锻炼。 2.1 非手术治疗的适应症 笔者以为，以下情况属于非手术治疗的适应症：(1)轻微的或者是没有移位的骨折；(2)受累关节部位有显著的移位但是对于预后不重要的骨折；(3)如果手术有相对内科禁忌症；(4)局部存在软组织钝挫伤造成感染、伤口和软组织损伤等；(5)高龄骨质疏松病人不适于进行开放复位的。 对于符合以下标准的患者也可考虑采用非手术治疗：（1）对合良好的双柱骨折；（2）骨折所累及的区域是髋臼相对不重要的区域，预计预后相对较好。 2.2 手术治疗的适应症 手术治疗的适应证：(1)关节脱位闭合复位后骨折块落入髋臼内；(2)，多发或合并同侧肢体其他损伤，病人或肢产体需恢复活动；（3）无闭合复位指标；（4）预防骨不连接和为后期重建手术保留足够的骨质。一般认为髋骨折移位明显，骨折累及髋臼顶负重区域或股骨头与骸臼对合不佳者，应行手术治疗。 2.3 手术治疗的时机分析 手术时机髋臼骨折经常碰到许多诊断和技术问题。因此，很少存在急诊手术切开复位内固定的指证。特殊情况包括：无法通过闭合方法获得复位、闭合复位后关节内骨块增多、因显著的后壁缺损成不稳的定的后方脱位无法维持复位后的位置。 3 相关手术治疗探讨 3.1 术前设计 因为髋臼骨折的患者大多合并内脏的损伤及骨骼的损伤，因此正确的术前评估需要从全面的体格检查和恰当的创伤筛查X线检查开始。同时必须对患者的神经功能状况作出评估。 术前还需要做的另一项重要的检查是：预防和检测深静脉血栓形(DVT )。据报道在骨盆骨折病例中，DVT的发生率可达35%-60%。髋臼骨折的患者在等待送往其他的医疗机构接受最终治疗的阶段，发生DVT的风险最大，需要加以预防术前全面理解骨折的复杂程度病理解剖极其重要。可以利用Jude1’等提出的三种基本的X线片对基础骨折类型作出准确的诊断:即骨盆前后位像、髋臼的骼骨斜位像和闭孔斜位像。 3.2 手术入路的选择 手术医生选择的暴露方式必须能够满足关节面的解剖复位和固定以恢复关节一致性的要求，同时尽量减少并发症。 为此，影响决策的5大主要因素：(1)骨折类型；(2)局部软组织条件；(3)主要相关系统性损伤表现；(4)年龄及相关功能状态；(5)损伤到手术的时间间隔。在所有影响因素中，骨折类型是最重要决定因素。 3.3 术中固定与复位 髋臼骨折复位的目的在于用尽可能小的创伤恢复6%关节面的平整和光滑，并且能够保存股骨头和关节内骨折块的血运。髋臼的骨折的复位需要很强的技巧和医生丰富的临床经验。对于特殊的骨盆复位钳如顶棒、顶盘、带齿钳、松质骨复位钳、球端弯钳、非对称性骨盆复位钳等的灵活应用对骨折的复位有很大的帮助。 3.4 髋臼骨折的术后治疗 髋臼骨折内固定术后的深部感染是非常有害的并发症，发生率高达9%，但一般为4%-5%。 基于以上考虑，选择术后常规预防使用抗生素，为了防止血肿形成留置引流管于腔隙处，手术清除血肿，以及如果有的话清除大转子上的Morel-Lavalle损害。直到引流小于10-20m1/8h之前不拔出引流管，一般留置48