临床疼痛治疗发展阿片药物消耗评估安乐走向救死扶伤疼痛治疗基础 .ppt

社会与 调查-安乐死 “安乐死” 源于希腊文，意思无痛苦的、幸福的死亡 ６４％的北京人选择安乐死 安乐死最大好处：免除病人痛苦、减轻家人经济负担、家人免受长期痛苦、节省有限医疗资源 临床疼痛的基础理论 疼痛的机理 疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。 肿瘤疼痛原因 肿瘤压迫和浸润 神经、脏器、血管、骨 心理、躯体、社会性因素 阿片类 误 区 阿片类只用于临终 阿片类只用于癌症患者 阿片类导致欣快 阿片类引起呼吸抑制 阿片类使患者成瘾 使用阿片类就是自杀 阿片类很危险！！！ 假性耐受 反复性镇疼效果不佳 焦虑和抑郁 痛阈降低 所需药量增加 缺乏信心 预防耐受性的产生 使用长效药 严格按时用药 成瘾定义 出现心理和行为症状 急切的觅药行为（精神依赖） 强迫性用药 与药物有关的行为改变 假性成瘾医源性 治疗不足 间隔时间过短 ＰＲＮ 使用麻醉药物的患者极少因此成瘾 应用阿片类禁忌症 呼吸抑制 呼吸道阻塞性疾病 肺源性心脏病 哮喘发作状态 颅脑损伤患者 对吗啡过敏孕妇、产妇及哺乳期妇女 ＷＨ０三阶梯以外加强治疗 ＰＣＡ：经静脉、硬膜外、皮下、脑室 神经阻滞疗法：周围神经、神经根、神经丛、椎管内、交感Ｎ 神经破坏疗法：冷冻、激光、手术、Ｘ－刀 抗癌止痛疗法：放疗、介入、瘤体注射化疗 心理疗法 WHO三阶梯止痛 (初始处方) 轻度疼痛( ≤ 4 ) 阿斯匹林 1-2# PO q4h 消炎痛栓 １粒 q6h 肛塞 即释剂睡前可加倍服药 WHO三阶梯止痛 (中期处方) 中度疼痛(5-6) 方案一 强痛定片３０mg Ｔｉｄ 方案二 可待因片３０ｍｇ Ｔｉｄ 方案三 曲马多缓释片１００ｍｇ Ｂｉｄ (奇曼丁) 重度疼痛（7-10） 方案一 吗啡即释片 10-30mg PO q4h 方案二 吗啡控释片 30mg PO q12h (美施康定) 方案三 芬太尼透皮贴剂 25μg /h q72h WHO三阶梯痛 （晚期处方） 剂量增加幅度 疼痛程度 ≥7 剂量增加 50%-100% 5-6 25%-50% ≤4 25% 调整阿片类止痛药用量的要点 长期用量恒定，如突然显著变化，重新评估病情 高危病人初始量低,滴定增幅小 神经病理性疼痛 临床 灼痛，电击样痛，麻木样痛等 阿片类药单用疗效欠佳 治疗 辅助用药重要；初始低剂量，每3-5天逐加量 灼痛 三环类抗抑郁药(去甲替林;阿米替林; 多虑平;去甲丙咪嗪) 电击样痛 抗惊厥剂(gabapentin;卡马西平) 难治者可考虑麻醉或神经外科方法治疗。 骨转移疼痛机制 炎性因子(PGs,缓激肽,K, TNF,IL-1,IL-6) 肿瘤局部破坏作用及局部压力增加 肌肉痉挛 神经根受侵犯和神经压迫 骨转移疼痛 疼痛是骨转移最常见的症状 疼痛与年龄、性别、肿瘤类型、部位、数目 转移灶大小无明显关系 多发性转移灶，仅少数部位疼痛 约25%病人无疼痛 骨转移疼痛的止痛药治疗 NSAIDs: 轻度骨疼痛 （减少PG合成，减轻水肿、炎性反应及骨内压) 奇曼丁、阿片类止痛药: 中重度骨疼痛 不宜用NSAIDs者 阿片类药与NSAIDs合用，协同止痛作用 骨转移疼痛治疗 骨转移疼痛的难治问题 突发性疼痛 合并神经病理性疼痛 骨转移疼痛难治问题 合并神经病理性疼痛 骨转移累及神经 同时出现躯体性疼痛与神经病理性疼痛 治疗：合用辅助性止痛药 抗抑郁药 抗惊厥药 口服局部麻醉药 皮质激素 目前常用镇痛药物的比较 NSAID-外周镇痛剂 临床传统镇痛药。 副作用发生率高达25%，长期应用欠妥。 疗效的影响，应用受到限制。 阿片类药物-中枢镇痛剂 治疗中重度疼痛。 耐药性、依赖性。滥用的危险。 副作用。 应用受控制。 便秘 发生率40% 预防 1. 饮水，含纤维食物，活动， 2. 缓泻剂：Senokot-S 2# 口服 qd 治疗 1. 评估便秘原因及程度 2.