基层医院腹部多发伤56例救治体会.docVIP

基层医院腹部多发伤56例救治体会【摘要】目的总结腹部创伤性多发伤的救治。方法对我院外科收治的56例严重创伤性多发性腹部损伤患者的救治进行回顾性分析。结果56例患者均进行了手术治疗，治愈54例（96.4%），死亡2例（3.6%）。结论尽早确定伤情，合理选择手术时机，加强围手术期治疗是救治成功的关键。 【关键词】腹部损伤；多发伤；救治 腹部创伤性多发伤涉及多学科参与，治疗难度大。现针对腹部严重多发伤的早期诊断及早期手术的相关问题进行了回顾性探讨。 1资料与方法 1.1一般资料1996年8月——2012年8月共收治腹部外伤325例，其中病情危重56例。按创伤严重程度评分（ISS）标准以≥16分作为严重创伤[1]，男51例，女5例，年龄18-56岁，平均38岁，以青壮年为主。 1.2致伤原因车祸伤38例，坠落伤7例，坍塌挤压伤6例，锐器伤3例，腹部直接暴力2例。受伤至入院时间0.5-30h。 1.3损伤情况入选病例均为腹部多发伤，并伴有其他部位的损伤，入院后均行床边X片检查和B超检查，腹腔穿刺及在B超定位腹腔穿刺检查，可作为早期诊断的依据。每例损伤器官最少2个，最多5个。其中脾破裂33例，肝破裂9例，小肠损伤4例，肠系膜血管损伤6例，胰腺体尾部断裂1例（骑车撞伤，车头挤压上腹部引起），腹膜后血肿l6例，肾挫伤5例，结肠损伤3例（腹腔内污染严重），腹部外合并伤（多根多处肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、颅脑损伤、骨盆骨折、四肢骨折、胸、腰椎骨折、脊髓损伤）共43例。腹部闭合性损伤53例，开放性损伤3例。52例合并创伤性休克。 1.4方法本组56例均进行了急诊手术治疗。其中31例行脾破裂脾切除术，2例行脾部分切除的保脾手术，9例行肝破裂修补术，同时有1例行肝动脉结扎术。7例行小肠、结肠破裂修补术，6例行肠系膜破裂修补术，1例行胰体尾切除术。5例肾挫伤行保守治疗。合并其他脏器损伤的处理如下：9例行胸腔闭式引流术，21例行骨折内固定术，2例行椎管探查术，4例行开颅减压血肿清除术。 2结果 术后54例治愈，死亡2例，生存率96.4%，死亡率3.6%。其中腹部术后因合并重度颅脑外伤脑疝形成死亡l例，腹部术后出现多系统器官功能衰竭（MOF）死亡1例。术后并发症：MOFl例、肺部感染2例（均合并胸部外伤）、切口感染4例和腹腔感染1例。 3讨论 3.1尽早确定伤情，积极有效救治在基层医疗单位，一个有经验的普外科医生可以根据外伤史、临床表现以及简而有效的几项辅助检查（如腹部B超、腹部X线检查、诊断性腹腔穿刺），即对多发伤患者作出准确的诊断[2]。此类患者应分秒必争，London JA主张伤后1h的黄金时间应加紧救治[3]。对合并严重休克，血压、脉搏测不到者应就地抢救，控制明显的外出血，保护心、肺、脑重要脏器功能的同时，尽早确定伤情，进行积极有效治疗并争取手术。建议临床医生按“CRASH PLAN”顺序，即对心脏、呼吸、腹部、脊柱、头颅、骨盆、四肢、动脉和神经系统进行快速检查，正确诊断[4]，避免重大伤情漏诊。多发伤救治过程中，应谨遵先救命、后治病的原则，早期（伤后68h以内）抢救生命，中期（伤后数天至数周）防治感染和多器官功能衰竭，后期矫正和治疗各种后遗症和畸形[5]。整个治疗过程相辅相成，边诊断边抢救，多学科配合协调完成。首诊医师应当有扎实的基本功，避免过多的多学科会诊，造成延误救治。 3.2合理选择手术时机腹部创伤以实质脏器破裂多见，易致严重失血性休克，应迅速补液复苏，保持呼吸道通畅和充分给氧，必要时行气管插管或气管切开，妥善处理合并伤。根据复苏效果、患者全身情况、脏器损伤的程度及分类、合并伤情况等合理选择治疗方法。我们体会到，合理选择手术时机非常重要。手术治疗的原则是快速控制出血和污染，尽量减少麻醉和外科干预，采用损伤控制性急救技术。此组56例患者来院后先行止血及血气胸引流、骨折简单固定后输血、补液等，待生命体征略平稳后立即剖腹手术34例，边抗休克边紧急手术12例、经密切观察4h后病情未好转及加重行手术治疗10例。 有文献报道，近年随着腹腔镜应用于腹部外伤，使部分伤者得到及时的诊断，同时能完成一些腹部脏器的修补、止血、切除、吻合及造瘘等手术，避免因需观察而延误手术时机，同时对腹脏器损害严重者指明开腹手术方向，能避免盲目探查的大切口，减轻创伤。因本院条件及技术力量所限，本组患者未行腹腔镜探查。 3.3加强围手术期治疗多系统器官损伤引起严重生理紊乱、失血性休克、低蛋白血症、应液性溃疡等，均应予以足够重视。使用呼吸机、全胃肠营养等现代治疗方法，注意维持血流动力学稳定，纠正酸中毒，控制感染，维持各脏器功能的正常，防止多器官功能障碍综合征（MODS）的发生。注意大量输血诱发的凝血障碍