长者日间中心评估.docxVIP

面谈日期：____________________资料提供者：□个案自己□个案亲友，列明姓名及关系________________□其他_________________________第一部分1.姓名：（中文）____________________ （英）____________________2.身份证号码：______________________3.出生日期：________________________ 出生地点：_________________4.中文地址：________________________________________________________5.英文地址：________________________________________________________6.联络电话：________________________ 联络人：_________________7.以往工作状况：___________________________________________________8.退休年龄：________________________9.兴趣/爱好以往：________________________________________________________现在：________________________________________________________10.宗教：11：教育程度：12：习惯A. 吸烟 : □ 现在：是/否□ 过往：是/否B. 饮酒：□ 现在：是/否□ 过往：是/否13.是否需要使用辅助器具：□是（请选择下列适当项目）□手杖□脚叉□拐杖□助行架□轮椅□其他辅助器（请注明）_______14.外观：□整齐清洁□衣着不合适□尚可□肮脏不整15.饮食习惯：正常 / 素餐 / 免鱼 / 低盐 / 低糖 / 痛风 / 缺血 / 需加凝固粉16.食物敏感：□否□是17.案主现时有否申请或正接受其他服务：___________________________________第二部分家庭基本资料1.大厦电梯：□有。可直达街外：□是□否（请注明：____________）□无。2.居住组合：□独居□与配偶同住□与子 / 媳 / 女婿 / 孙同住□与佣人同住□与其他亲属同住（___________ ）□与其他人同住（___________）3.家庭状况：婚姻状况：单身已婚子女数目：_________名儿子；_________ 名女儿。子女在外地：□有__________________________ □ 否4.联络人：次序姓名关系联系电话备注1主要照顾者235.经济状况：主要收入来源 □家人供养 □退休金 □ 公共福利金（请注明：____________________）6.家人对案主到中心后的期望及接案记录：____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________7.是否接收SMS服务：□是（电话：__________________）□否第三部分家居环境及社交情况1.家居环境住宅性质：□公共屋村□私人楼宇（租住/自置）□员工宿舍□其他_________住所类别：□床位□房间□一层楼宇 /单位□村屋石屋/木屋□临时房屋区居住环境对长者日常生活之影响：长者房间：与其他人共同使用房间：□有_________□无扶手：□有□无床：□有□无环境：□宽敞□拥挤其他（请注明）：_____________________________________________洗手间：扶手：□有□无环境：□宽敞□拥挤沐浴：□浴缸□站立式淋浴其他（请注明）：_____________________________________________客厅：____________________________________________________电梯：□有。可直达街外：□是□否（请注明：____________）□无。