PKP操作技巧及麻醉体位选择进针角度问题.docVIP

经皮椎体成形术和后凸成形术的评价及其相关问题的探讨? 第二节 手术操作的相关问题探讨? 中山大学附属第一医院脊柱外科 郑召民 经皮椎体成形术（PVP）的操作是在影像介导下进行的。将穿刺针经皮穿刺进入病变椎体后，向椎体内注入骨填充材料。经皮椎体后凸成形术（PKP）的手术操作与PVP非常相似。在注射骨水泥前，通过工作通道置入可膨胀性骨扩张器在椎体内扩张并产生空洞，随后将骨填充材料注入椎体填充空洞。PVP和PKP是新型的微创脊柱外科技术，在执行过程中，手术体位，麻醉方式，影像学设备操作及相关手术器械的选择和使用等有特殊的要求。在实际操作过程中，不同的手术者可根据自己的经验和习惯使用不同的操作方法，在此，笔者就PVP和PKP手术操作的相关问题进行探讨。 手术体位的选择?? ?? 病人舒适的体位对穿刺和手术成功与否十分重要。胸椎和腰椎PVP和PKP通常采取俯卧位，这样有利于椎弓根穿刺。通常，我们在上胸部和骨盆部分别垫一软垫，腹部悬空，这样可保持呼吸道通畅，并有利于骨折椎体的复位。在头部前额处垫一环形软垫，这样有利于患者呼吸和护理麻醉人员工作。用软垫调整好患者身体左右侧的高度，使患者的背部平面与手术床的平面平行，在定位时，前后位透视显示两侧的椎弓根对称，棘突刚好位于椎体中央。极少数患者由于肋骨骨折，肋软骨炎引起前胸壁疼痛，或因心肺功能不好，不能耐受完全俯卧位，可适当采取3/4俯卧位甚至完全侧卧位进行手术。通过C型臂X线机球管的灵活调整来适应患者体位的改变。在颈椎进行PVP，通常应采取仰卧位，在颈肩部用软垫垫高，使颈部处于过伸位并且头部向手术的对侧偏转约200，在头部放置悬空的布架以保证患者呼吸通畅。 ?二、 ???? PVP和PKP手术成功的离不开高清晰度的影像系统。X线透视是目前公认的PVP和PKP最佳的影像监测方法。在国内，目前大多数单位使用的是单平面X线透视系统（C臂）（图1），而国外不少单位使用双平面的X线透视系统（G臂）（图）。对操作熟练的手术医生和C臂操作技师来说，单纯的C臂系统能满足绝大部分PVP和PKP手术的要求。通过术中C型臂的旋转调整，我们能安全、准确地监视手术的过程，而且，C型臂设备的价格相对便宜，有利于PVP和PKP推广。双平面X线透视系统可以在穿刺和注射骨水泥时进行双平面的实时监控，不需过多移动设备和调整球管的投射角度即可快速转变影像学平面。然而，这种影像设备的价格昂贵，不适合我国现在国情，在国内很少介入室或手术有这种设备配备使用。尽管如此，只要有扎实的操作技术，单平面X线透视系统同样能安全、有效地完成手术。 有部分学者采用CT作为影像引导设备进行PVP。毫无疑问，CT能获得比X线更好的对比效果，能更加直观地监测穿刺针的定位和放置，但它不能实时透视监视穿刺过程，更重要的是CT不能很好地监测骨水泥的注射过程，因为扫描平面以外的骨水泥填充往往会被遗漏。于是，有学者介绍了联合应用CT和X线设备的方法。这样虽然有三维监视的效果，但实际操作较为繁琐和费时，并增加费用，在普通病例中应用不实际，而对于一些复杂和风险高的病例，如椎体后壁破坏，上胸椎或颈椎椎体病变的患者，适宜联合应用CT和X线设备监控下行PVP和PKP术，这样能减少骨水泥渗漏的风险。 图1：C臂透视系统 图2：G臂透视系统 图3：CT引导下的穿刺过程 三、 ??? 对胸腰椎骨折病例，患者取俯卧位时，通常我们可以选择两种不同的定位和穿刺监视方法，目前最为常用的就是正侧位透视法：调整C型臂X线机的球管投射方向使之与患者背部平面垂直，也就是我们通常说的正位透视（前后位透视）。通过正位透视我们能清楚辨别脊柱的相关结构，如塌陷的病变椎体、棘突和两侧的椎弓根。判断正位透视方向是否标准的一个重要的标志就是两侧的椎弓根投影是否左右对称，并且棘突投影应位于椎体的正中央。在正位透视下，我们采用一根克氏针定位出病变的椎弓根水平（图4），针尖定位于椎弓根的上外侧缘的皮质，此为穿刺的骨性进针点（图5），在相应的皮肤投影点用油性笔作一标记点。考虑到穿刺时的进针角度，体表皮肤的穿刺点应向标记点外侧旁开约0.5cm，以此来适应椎弓根的外展角度。而穿刺针的头尾侧角度则应在侧位透视的监测下进行调整。由于这种定位方式操作简单，不需要过多调整球管的投射方向，因此国内外绝大部分手术医生采用这种穿刺定位方法。但是，这种穿刺定位的方式也处在许多不足。首先，穿刺针外展角度的大小往往由手术医生自身的经验来确定，外展角度过小会使穿刺针偏向椎体的一侧，外展角度过大会刺破椎弓根内侧皮质，损伤神经根或脊髓。而且，穿刺的过程是在侧位透视监视下进行的，期间穿刺针是否一直处于椎弓根内只能靠两种方式确定：一是手术医生的手感，二是当穿刺针刚好到达椎体后缘时，正位透视下观察穿刺针的尖端是否位于椎