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第二章  药源性肝脏疾病 第二章 药源性肝脏疾病 1、血清蛋白质：反映肝细胞合成代谢功能的指标 总蛋白(TP) 白蛋白(A)：白蛋白是在肝脏制造的, 当肝功能受损时, 白蛋白产生减少, 其降低程度与肝炎的严重程度是相平行的。 球蛋白(G)：球蛋白是机体免疫器官制造的, 当体内存在病毒等抗原（敌人）时, 机体的免疫器官就要增兵，来消灭敌人。因此，球蛋白产生增加。 2、胆红素：黄疸的诊断及鉴别诊断。 总胆红素(STB)： 非结合胆红素(UCB,间接胆红素)：大部分来源于衰老红细胞的血红蛋白 结合胆红素(CB,直接胆红素)： UCB被肝细胞摄取并与葡萄糖醛酸结合后形成CB。进入肠腔还原成尿胆原，大部分排出，部分经门静脉回肝，重新转变为CB排入肠腔 3、血清酶 ALT：肝细胞实质损害，常与病情轻重相平行。在急性肝炎及慢性肝炎与肝硬化活动，ALT均可升高。 AST：诊断肝炎方面与ALT相似，在一般情况下，其升高幅度不及ALT，如果AST值高于ALT，说明肝细胞损伤、坏死的程度比较严重。 ALT/AST ：病毒性肝炎1,非病毒性肝病（药物性肝炎、脂肪肝、肝癌）1 ALP:反映胆汁淤滞的指标 GGT：胆道阻塞、病毒性肝炎、肝硬化、酒精肝、药物性肝炎 第二章 药源性肝脏疾病 P450酶系统 第二章 药源性肝脏疾病 第二章 药源性肝脏疾病 第二章 药源性肝脏疾病 第二章 药源性肝脏疾病 第二章 药源性肝脏疾病 【病理变化】 （一）肝细胞变性坏死 点状坏死：异烟肼、磺胺类、甲基多巴 局部性坏死：对乙酰氨基酚、水杨酸类 片状坏死 根据肝实质的变化：急性肝炎、慢性活动性肝炎、脂肪肝、肝纤维化、肝硬化 （二）肝细胞器的损害 表现为肝内胆汁淤积为主的肝损害，高尔基体、细胞骨架等胆汁排泄细胞器的损害。 【分型及临床表现】 （一）急性药源性肝损害（肝功异常持续半年以内） 1．肝细胞型 （1）肝炎型：肝实质细胞的损害，常见药物：异烟肼、氟烷和对乙酰氨基酚最常见。 临床表现：类似病毒性肝炎，乏力、食欲不振、恶心、呃逆、上腹不适、尿色变深等前驱症状，继而出现黄疸、陶土样大便、肝脏肿大、触痛等。血清转氨酶升高、凝血酶原时间延长。 病理变化：肝细胞呈灶性或块状坏死 （2）脂肪肝型：影响肝细胞脂蛋白的合成和输出所致，易发者：孕妇、营养不良 临床表现：恶心、呕吐、厌食、上腹痛、尿色深、黄疸和肝脏肿大，偶有胰腺炎症状。血清胆红素＜170μmol/L，偶可高达500μmol/L。ALT升高，凝血酶原时间延长，偶有低血糖，严重者迅速发展为肝、肾功能损害，出现少尿，血尿素氮升高、代谢性酸中毒和肝功能衰竭等症状，可于数日内死亡。 病理改变：严重的脂肪肝，肝细胞内大量脂肪沉积，伴有坏死、炎症和淤胆。 2．肝内淤胆型 （1）单纯淤胆型：睾酮的衍生物 临床表现：肝内阻塞性黄疸，转氨酶升高。停药后黄疸可渐消退，预后较好。 病理变化：肝小叶中心区胆汁淤积，毛细胆管内有胆栓，肝细胞和星状细胞内胆色素沉积。 （2）淤胆伴炎症型：含卤素的环状化合物以氯丙嗪为代表诱发 临床表现：畏寒、发热、恶心、腹胀、乏力、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等，继而出现黄疸、瘙痒、大便颜色变浅、肝脏肿大触痛。血清结合胆红素、胆固醇、ALP、ALT升高。 3．混合型 既有胆汁淤积又有肝实质损害的病理改变 国际医学科学组织委员会认为：当ALT上升至正常上限2倍以上时 ALT /ALP ≥5：肝细胞型 ALT /ALP ≤2：肝内淤胆型 ALT /ALP在2~5之间：混合型肝损害 （二）慢性药源性肝损害 1．慢性肝炎型 甲基多巴、异烟肼、呋喃妥因、丙硫氧嘧啶、磺胺类等可引起慢性活动性肝炎。 一般预后良好，及时停药可好转，继续服药可能演变成肝硬化 2．慢性肝内淤胆型 氯丙嗪、磺胺类，长期梗阻性黄疸，皮肤瘙痒、黄染，大便色浅，肝脾肿大等症状，及时停药黄疸可消退 3．蓄积型 肝脾内高度磷脂沉着，倦怠、低热、肝脾肿大、肺部感染等。血清胆固醇、甘油三酯、磷脂增高，转氨酶轻度升高。病理改变为肝细胞肿大呈泡沫状，但无炎症和纤维化。 4．肿瘤型 有些药物可诱发肝癌和肝腺瘤，肝大，影像检查肝内有占位性病变。 5．其他 无症状性肝大、肝静脉血栓形成等 【鉴别诊断】 （1）与病毒性肝炎的鉴别要点 ① 甲型和戊型肝炎：多有肝炎接触史，常在外就餐或出差史。发病初期可有发热，一般3-5d体温恢复正常，但消化道症状加重，并出现黄疸；药源性肝损害一般先出现消化道症状，在出现肝损害的同时