18三级医师查房的基本程序.doc

第三节 三级医师查房基本程序 查房内容：要体现初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和进一步处置的措施。这些内容都要通过病程记录记录下来。这样能够准确反映查房医师的水平，也能体现医师的执业过程。 查房程序：先由住院医师报告患者病情并提出问题，主治医师补充，然后副主任、主任医师亲自询问病情；检查患者，包括体征、手术伤口情况；查找术后并发症；了解对现行医嘱的反应并提出诊断及治疗方面意见。在确定前可听取下级医师的意见，最后决定下一步的诊治措施。按照“背”“查”“问”“讲”“解”次序进行： 1.背：主任医师带领科室人员查房时，住院医师要做到背诵式陈述病史症状、体查、辅助检查结果、拟诊意见和诊疗计划以及医嘱执行情况和病情变化。背诵陈述的标准要求做到：1）病历陈述准确、重点突出；2）症状和体征、辅助检查结果准确；3）临床思路清晰，有拟诊意见和诊疗计划，符合医疗规范;4)主动报告自我检控存在的问题及诊治难点、疑点；5）上级医师补充意见。 2.查：主任医师要进行四项检查：1）询问病人症状、检查体征、查看检验、检诊报告；2）检查病历；3）检查诊疗方案及医嘱执行情况；4）查询病人对疗效的感受和意见。 3.问：结合所查病例由主任医师和下级医师进行双向式、互动式提问、讨论或解答：1）针对具体病例诊疗问题由主任医师提问，下级医师回答；2）针对病人诊疗存在的问题进行讨论。 4.讲：主任医师要结合所查病例进行比较系统的学术讲解，要求达到：1）结合病例进行分析，即该病例或该病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析；2）结合所查病例讲解医学进展；3）结合所查病例的病历书写质量，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评。 5.解：主任医师在查房中要解决下级医师提出的疑难技术问题，做出医疗决策，补充、修订和完善各种治疗措施。 第四节 疑难病例讨论基本程序 疑难病例讨论与一般病例讨论不同，它是在临床诊治中遇到的难点，要求有关医务人员展开讨论，明确病人的诊治方案，减轻病人的痛苦，提高医疗质量。对医务人员本身来说，也是提高其诊断水平，吸取成功经验和接受失败教训的好方法，对丰富临床实践，提高对疑难病例的处理能力起重要作用。 1、“讨论”前的准备：1）选好病例：多为病情复杂曲折的常见病或较疑难的少见病或是涉及多系统的疾病，2）写好病历摘要：既要简明扼要，又要能说明问题，要求准确描述症状，全面正确地吸纳体征，选择适当的辅助检查以了解脏器功能，并综合有关资料以阐明所属征候类型，使人看到能对病人病情有一个完整的印象；3）全院性的重大疑难病例讨论病历摘要要于讨论前一周张贴或交自有关人员，使参加者早作准备，预先翻阅病历，检查病人，查阅文献，以备发言。 2、“讨论”时应掌握的要领：1）一般采用鉴别诊断法：先把主要症状提出来，即所谓本病特点，据此提出一些待鉴别疾病，应尽量包括任何可能的疾病，以免遗漏造成漏诊或误诊；2）疾病临床表现要用“一元论”解释，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现，当证实确有几种疾病同时存在时，或用一个疾病不能圆满解释时才用“多元论”去解释；3）讨论发言要结合国内外相关文献，但力求联系实际，解决本病存在的具体问题；4）发扬争鸣精神：对复杂疑难病例就是要集中大家的思维来明确诊断和方案。主持会议者要要提倡与会者尽量表述不同意见，真理越辩越明，诊治越辩越清；5）科主任或主持人要挤出时间检查病人、阅读病历，查阅有关国内外文献，耐心听取各级医师的发言，做好总结。 3、“讨论”后的资料整理 疑难病历讨论由经治医师详细记录整理于科室疑难病例讨论记录本上，并定期随访调查，以进一步证实讨论的结论是否正确；也可把“讨论”结果整理成文，在医学杂志和报刊上发表一篇好的讨论文章，就是一篇教科书上找不到的活教材。 第五节 死亡病例讨论基本程序 由于死亡病案客观地反映疾病诊疗、抢救全过程，也直接反映疾病进展恶化的各种救治措施，因此通过死亡病例讨论容易发现医疗工作中成功的经验和薄弱环节，有利于采取针对性措施，达到改进医院和科室管理，提高医疗服务质量的目的。 1、“讨论”前准备：要求在患者死亡后一周内，主管医师按照“病历书写基本规范”要求完善病历，借出讨论需要的有关影像学等辅助检查资料，做好讨论前准备；提前一天通知参加的有关人员，并做好有关资料的查阅和发言准备。 2.“讨论”时重点：诊断是否正确，有无漏诊、误诊；治疗是否恰当？用药是否规范合理？抢救是否及时，抢救措施是否得当？死亡原因是否清楚？病历书写及抢救记录是否全面、准确？是否及时完成；有哪些经验教训可以吸取，是否征求家属意见尸检，是否签字等。 3、“讨论”后资料整理 讨论结束后要重新整理记录于科室死亡病例讨论记录本上，必须按要