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烧伤患者营养代谢 　烧伤后应激反应导致机体组织分解增加，代谢率升高，能量及蛋白消耗增加，脂肪分解加速，高血糖伴胰岛素抵抗，水电解质、维生素等消耗和代谢紊乱，可持续数日、数周。如并发感染，则消耗更大。合理的营养支持及调理，有利于降低代谢消耗，维护器官功能，增强免疫功能，防治感染，促进创面愈合。 1烧伤患者的营养评定 1.1体重当实际体重较伤前下降10％～15％时，表示营养摄入不足，应加强营养支持，避免营养不良所致的感染等。 1.2血浆蛋白对营养监测的敏感性主要取决于该蛋白的半衰期。 1.3氮平衡摄入氮与排出氮之差为正值称为正氮平衡，负值为负氮平衡。 1.4免疫指标淋巴计数、皮肤试验、免疫球蛋白等均可根据各地条件具体选用。 2烧伤患者的热能需要 2.1高代谢烧伤后代谢率随烧伤总面积增加而增加，当烧伤超过60％时，代谢率可达正常的2倍，此时机体的反应能力已达最大限度。 2.2热量需要常用的能量消耗概念有：基础能量消耗、静息能量消耗、总能量消耗。临床常用的测定方法有间接测热法和公式估算法。国内以第三军医大学烧伤热量公式估算为多。 2.3非蛋白热量中糖与脂肪的比例非蛋白热量中糖与脂肪的比例目前尚无定论，有人主张以葡萄糖为主，也有以脂肪居多者，多数则以糖与脂肪混合应用。即供应热量中，蛋白质占15％～20％，糖占50％～65％，脂肪占20％～30％。 3蛋白质的需要量 3.1负氮平衡烧伤后机体分解代谢旺盛，持续时间长，与烧伤的严重程度大致平行，可达数周或数月；此时尿氮排出增多，严重的创伤尿氮达30g/d（正常10g/d），导致体重减轻，伤口不愈。 3.2氨基酸的代谢烧伤后早期由于蛋白质的分解和肝脏代谢的降低，血浆苯丙氨酸、谷氨酸浓度升高；而生糖氨基酸降低；羟脯氨酸变化不大。 3.3蛋白质和氨基酸的需要量 3.3.1蛋白质的需要量①以总热量的15％～20％估计，通常对轻、中度烧伤，可以按15％估计；对重、特重度烧伤，按20％估计。②按烧伤面积估计蛋白质需量。烧伤面积30％以下者，每日补充1.0～1.5g/（kg·d）；30％～50％者，1.5～2.0g/（kg·d）；50%以上者2.0～2.5g/（kg·d）。深度烧伤面积大者，蛋白质酌情增加补充量。 3.3.2氨基酸的应用目前临床应用的氨基酸有针对肝病、肾病的配方，但对烧伤及其他疾病还没有相应的配方，特别是烧伤不同时相应的氨基酸的需求不同，这些都没有达到临床的要求。近年来谷胺酰胺倍受重视，用于创伤患者有一定的作用。临床常用的氨基酸制剂有支链氨基酸、精氨酸、谷胺酰胺、鸟氨酸α－酮戊二酸盐。 4糖的需要量 4.1伤后糖代谢的变化烧伤后胰岛素分泌受抑制，烧伤刺激神经内分泌系统，糖异生增强，使葡萄糖生产增多；胰岛素抵抗使机体组织利用葡萄糖的效率下降，最终导致机体血糖升高。 4.2糖的需要量糖主要是应用葡萄糖。果糖、山梨醇、木糖醇等是葡萄糖的代用品，最初代谢不需要胰岛素，但肝内转化为葡萄糖以后的代谢过程仍需胰岛素。葡萄糖的输注量为4mg/（kg·min）。 5脂肪的需要量 5.1烧伤后脂肪代谢的变化烧伤后脂肪分解增加，使血中游离脂肪酸、甘油及甘油三酯的浓度增加，血浆酮体不高而肉碱下降，血浆脂蛋白异常。血浆脂蛋白异常主要是高密度脂蛋白下降。 5.2脂肪的需要量脂肪乳剂可提供能量及必需脂肪酸。有些情况应慎用或禁用。脂肪乳可与葡萄糖、氨基酸、特制维生素、微量元素配置成“全合一”营养混合液，放入3升袋作静脉输注但输注中应注意其副作用。 6烧伤患者电解质与微量元素的补充 烧伤患者电解质制剂可常规应用，根据伤情、化验值调整其用量。成人微量元素及维生素每日需求量依相关标准予以补充。 　7营养支持的途径 7.1肠内营养 7.1.1肠内营养制剂⒈以蛋白为主的制剂：溶液渗透压较低，适合胃肠功能正常者。⒉以蛋白水解物（或氨基酸）为主的制剂：渗透压较高，适用于胃肠道消化、吸收不良者。⒊其他制剂：某些制剂内加含有谷氨酰胺、膳食纤维、免疫增强剂等，有助于调整胃肠动力，改善机体的功能。 7.1.2肠内营养的方法口服达不到治疗量、或因制剂异味不适合患者口味者，可经鼻胃管、鼻十二指肠管输入，输入时应缓慢、匀速。 7.1.3并发症的防治 7.1.3.1误吸取患者30°半卧位，输营养液30min，若回抽液体量大于150ml，则考虑胃潴留，应暂停鼻胃管灌注，改用鼻十二指肠管输入。 7.1.3.2腹胀、腹泻发生率3％～5％，与输入速度、溶液浓度及渗透压有关。 7.2肠外营养 7.2.1肠外营养制剂⒈葡萄糖；⒉脂肪乳剂；⒊复方氨基酸；⒋电解质；⒌维生素；⒍微量元素；⒎生长激素。 7.2.2全营养混合液将各种肠外营养素在体外先混合在3L袋中，再经静脉输入的