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老年股骨转子间骨折外科治疗 　作者：周振宇 ，曹学成，蔡锦方 【关键词】 老年股骨转子间骨折 　　股骨转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年病人。随着社会人口老龄化，此类骨折的发生率不断增高。由于长期卧床带来的各种并发症严重威胁患者生命，使得保守治疗的死亡率要成倍高于手术治疗组。因而对于可以耐受手术的患者，绝大多数学者主张积极手术治疗。 　　老年股骨转子间骨折患者具有以下特点：（1）骨质疏松、骨量减少和骨微结构破坏，骨的物理强度显著降低，骨折固定的可靠性也明显降低［1］；（2）老年人常合并有高血压、糖尿病等多种慢性内科疾病，身体耐受性较差，难以耐受较大的手术创伤；（3）长期卧床易发生呼吸道、泌尿道感染、褥疮、深静脉血栓(DVT)等并发症，危及患者生命。 　　因此，老年人股骨转子间骨折手术的治疗目的应是尽可能减少手术创伤，获得骨折的良好复位，早期坚强内固定，允许患者尽早离床活动，减少并发症，并尽早恢复髋关节的功能，提高生活质量［2］。 　　目前，手术方式主要为切开或闭合复位，应用钉—板系统或髓内钉系统内固定，此外还有外固定系统及人工关节置换等。常用的钉—板系统包括DHS和DCS等，髓内钉系统包括Gamma钉和PNF，以及近年来应用于临床的Fixion可膨胀股骨近端髓内钉。 　　1 DHS 　　DHS由一块钢板和滑动螺钉组成，颈干角为135°。其钢板固定住股骨的一侧，滑动螺钉通过钢板孔插入股骨颈，从而起到固定作用。生物力学研究发现DHS具有静力性和动力性加压作用，且具有张力带作用，骨折端可严密加压，有利于骨折愈合，它主要适用于稳定的转子间骨折，对于不稳定的转子间骨折以及逆转子间骨折不宜使用。临床应用中发现DHS具有以下缺点：（1）需要切开暴露骨折端进行复位，创伤大，过多剥离骨折端使骨折愈合时间延长；（2）无有效的抗旋转作用，易产生骨折端旋转移位；（3）DHS力学的特点使骨折沿滑动的股骨颈螺钉移动而产生嵌压，但股骨转子周围为高应力区，和股骨颈的压应力相反，对于内侧皮质的应力缓解较差，应力会集中在钢板及螺丝钉上，因此钢板及螺丝钉的断裂比例也较高；（4）股骨头受力时，负荷传导通过股骨颈钉和股骨转子外侧骨皮质，对紧贴大转子外侧骨皮质的钢板有拔出的分力，降低了固定的效果，在小转子周围产生应力遮挡作用，增加了去除内固定后发生早期再骨折的风险［3］；（5）DHS的钢板位于股骨外侧，需要良好的内侧支撑，但老年患者骨质疏松，股骨头和股骨距附近骨质强度降低或粉碎而缺乏支撑，造成钉板和骨界面结合欠佳，难以发挥出DHS滑动和加压的优势，使得股骨距更易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻畸形甚至股骨颈螺钉切出股骨头。Kim等［4］报告不稳定性骨折合并骨质疏松症患者失败率超过50％，认为在这种情况下不应该选择DHS治疗。 　　2 DCS 　　DCS由DHS所派生，颈干角为95°，半螺纹设计的10.5 mm螺钉与主板为尾端可加压的自动滑动设计，它是AO专为股骨髁上及髁间骨折所设计的。后来，在治疗股骨转子下骨折时发现当骨折线刚好位于DHS进钉点或转子粉碎影响DHS进针时，使用DCS能获得与DHS相似的力学效果，而且DCS螺钉的深螺纹设计可以克服疏松骨质对内固定物的把持力不足，使得DCS治疗老年股骨转子下骨折的疗效得到学术界的认可［5］，另外它还可以用于治疗逆转子间骨折。其缺点是创伤相对较大，需要在术前对老年转子下骨折的患者做好正确的评估。 　　3 Gamma钉 　　Gamma钉由1根髓内钉、1根滑动螺钉以及1根防旋螺钉组成。其主钉位于扩髓后的髓腔内，负荷传导为内膨胀挤压式，使股骨内外侧均承受较大应力，提高了骨折内固定的整体稳定性。 　　Gamma钉综合了DHS与髓内钉的优点：钉与股骨头颈相连，力臂缩短、扭矩减小，剪力小，作用在骨折端的折弯力相对较小，局部的加压作用更直接，2枚股骨颈拉力螺钉能有效的防止旋转，加之远端锁钉具有抗短缩及旋转的能力，对转子区骨折有很好的固定作用。可靠的固定允许患者比DHS更早地进行功能锻炼，有利于关节功能的恢复。另外骨折复位为闭合操作，出血量少，减少了切开复位带来的伤口感染等相关并发症，无疑有利于老年人的术后康复。Sadowski等［6］通过研究证实了髓内固定系统比钉板系统更加稳定，而手术及住院时间缩短32％，失血量减少24％，尤其对不稳定型转子间骨折，髓内固定系统更具优势。 　　由于上述优点，Gamma钉一经出现即被广泛应用于各种转子间骨折。但临床发现Gamma钉存在较多的并发症：(1)主钉插入困难，插入时易发生股骨近端骨折。这种医源性的骨折是术中的主要并发症;(2)术后易发生远端股骨干骨折，而且常出现邻近区域疼痛。有文献报道，Gamma钉末端股骨干骨折发生率高达18