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腰椎肿瘤外科治疗19例分析 　【摘要】 目的 探讨腰椎肿瘤术前经椎弓根和经皮穿刺活检的方法，评价其作用，并探讨个性化手术切除肿瘤及重建的外科治疗方法。方法 对19例腰椎肿瘤的患者均采用在CT引导下经椎弓根和经皮穿刺活检的方法获得病理诊断，并结合WBB分期制定外科治疗方案，肿瘤切除后采用钛笼或髂骨重建缺损并以Zplate固定。结果 19 例患者经穿刺活检有18例获得阳性结果，无并发症发生。外科治疗术后疼痛症状均有减轻或消失，随访2～36个月，仅有1例因肿瘤复发发生Zplate松动。随访期间所有病例无内固定物断裂，未发现高度丢失现象。结论 在CT引导下经椎弓根和经皮穿刺活检是腰椎肿瘤术前确诊的有效方法，前路切除后行钛笼重建和Zplate固定是理想的外科干预方法。 【关键词】 腰椎肿瘤 经椎弓根 钛笼 Zplate 　　0 引言 　　脊柱肿瘤占全身骨肿瘤的6.6%～8.8%，虽然发病率不高，但病种繁多，无论良恶性肿瘤对脊柱的承重、运动、保护功能都会造成很大影响。而恶性肿瘤常发于脊柱下部椎体上（腰椎gt;胸椎gt;颈椎）。 　　腰椎肿瘤由于病变部位深在，椎管内有脊髓、神经根与马尾神经，周围紧贴大血管，所以其诊断治疗有特殊困难。以至长期以来，多数医师采取单纯减压等偏于保守的治疗方法，在过去的二三十年间其治疗效果与进展远不及四肢骨肿瘤。近年CT引导下的穿刺活检提供了明确术前诊断的重要手段，并且随着前路钢板及钛笼等技术的发展以及脊柱肿瘤治疗理念的不断进步，腰椎肿瘤的外科治疗也有了较大的发展。本研究系统回顾性分析从2001年1月～2004年6月所收治的相关病例19例，报告如下。 　　1 资料和方法 　　1.1 临床资料 　　2001年1月～2004年6月收治的腰椎肿瘤及瘤样病变的病例共19例。男8例，女11例；年龄15～64岁；病程8～30周。病变部位：L1～L5单个椎体破坏8 例，多椎体或有椎弓根破坏11 例，患者有腰痛进行性加重和不同程度的脊髓受压症状。原发良性与瘤样病变9例， 原发恶性肿瘤4例，转移癌6例。 　　1.2 方法 　　1.2.1 微创诊断 　　俯卧位，先行CT常规平扫，显示体表皮肤与病灶最佳进针点，根据病损的部位选择经椎弓根或椎旁经皮的穿刺入路（见图1、2），一般进针点为病椎棘突旁4～7cm，避开血管神经等重要器官，标记确定进针点，在CT监控下循序进针，随时校正进针方向。CT扫描确认后再将针尖插入骨质内。到达病灶后，取出内芯，旋转穿刺针采集标本，可辅以抽吸针吸取非骨性标本，一般均取2～3次。标本送病理科做细胞学和病理学检查。拔出活检针后需再次做CT扫描，了解有无异常情况出现。穿刺活检术后需卧床观察24h。 　　1.2.2 治疗 　　均行前路手术切除瘤体，如累及附件联合后正中入路，L1～L2采用经胸膜腹膜外入路，并切断部分肋膈脚，L3～L5采用倒“八”字切口经腹膜外入路。肿瘤以大块切除为主，对良性或转移性肿瘤辅以瘤内刮除，肿瘤切除后去除上下椎体的软骨板，撑开上下的椎体测量骨缺损的长度，8例取全层髂骨块移植，5例按长度裁剪钛网卷成笼状，内置入自体松质骨或金氏植骨灵，放入缺损间隙后上下椎体加压嵌紧（见图3、4）。对转移性的肿瘤以单纯钛笼或骨水泥重建稳定性。所有病例均以Zplate内固定系统固定。手术后3周指导患者佩带支架下床活动，有6例恶性肿瘤患者术后接受化疗。 　　2 结果 　　CT导引下病灶刺中率为100％，有病理结果18例，阳性率94.7％，穿刺阳性标本病理与术后病理结果全部符合。穿刺后无不良反应发生。所有患者术后随访2～36个月，平均18.6个月。患者均度过围手术期，术后无脊髓进一步损伤，疼痛症状均有不同程度减轻或消失， X线复查，见病变部位椎体呈生理性弯曲，植入物位于椎体中部，椎体高度恢复，1例术后2月死亡，术后3个月其余患者复查，仅有1例因肿瘤复发发生松动。另有4例在术后6个月到17个月中死亡，随访期间所有病例无内固定物脱落及高度丢失现象，未发现钢板、螺钉断裂现象。 　　3 讨论 　　3.1 CT引导下经椎弓根和经皮穿刺活检是明确术前诊断的重要手段 　　近年来开展的CT下经皮椎体穿刺活检是一种简便有效的方法[1]，通过CT显示椎体病变的部位和范围以找到进入病灶的安全通道，可利用光标定出进针点。进针深度、角度均可量化，目前已为常规方法。但经椎弓根入路进行活检的报道尚少[2]。在本研究中，根据病灶的部位选用经皮腰椎穿刺或者经椎弓根入路进行穿刺，甚至采用两者结合的方法进入病灶部位。第五腰椎穿刺活检要避开髂骨，因此多选用经椎弓根入路。我们认为经椎弓根途径只要不穿破椎弓根下壁及内侧壁皮质，则不易发生并发症。即使穿刺后肿瘤组织内有出血，其血液仅能在穿刺道内蔓延，不会发生椎管内血肿压迫等并发症。