腹腔镜结直肠手术探究现状及进展.docVIP

腹腔镜结直肠手术探究现状及进展 　 【关键词】 腹腔镜 1990年6月美国佛罗里达州外科医师Jocobs进行了世界上首例腹腔镜右半结肠切除术。以后腹腔镜技术逐渐运用于传统的结直肠手术。但发展速度远不如其他腹腔镜手术，其主要原因是手术难度较高，手术器械较昂贵。自20世纪90年代中期出现谐波超声刀以后，手术时烟雾少、焦痂少、止血效果好，使手术视野清晰、时间缩短，特别适用于肠系膜及大网膜的切割和游离；接着又有了能在腔镜下闭合直径gt;7 mm的血管和组织束的结扎束(Ligasure)血管闭合器。 　　1 腹腔镜结直肠手术的学习曲线 由于早期腹腔镜结直肠手术技术欠成熟，缺乏合适的器械及腹腔镜结直肠手术的复杂性，使得它的“学习曲线”时间相对较长。因此，早期的腹腔镜结直肠手术时间明显比开腹结直肠手术时间长，术中出血量较多，甚至中转开腹。近年来随着腹腔镜技术的不断提高及超声刀、Ligasure、各类腔内切割吻合器等器械的应用，有力地推动了腹腔镜结直肠手术的发展。郑民华［1］认为经过30～50例的手术即可较熟练地掌握此项技术，关键要有很好的培训及初期的技术指导。腹腔镜结直肠手术要求术者不仅有娴熟的腹腔镜操作技术，且需相当丰富的开放性结直肠手术经验。郑民华等［2］回顾性分析了1993年6月至2002年3月100例腹腔镜结直肠手术病例，腹腔镜结直肠手术的学习曲线大约为25例，主要依据以下5个方面进行推断：手术时间、中转开腹率、术中及术后并发症、术后住院时间。池畔和林惠铭［3］2004年报道腹腔镜结直肠癌根治术学习曲线大约为40例，即可达到较熟练程度。腹腔镜结直肠手术学习曲线例数文献报道差别较大［4］，因为学习曲线的确定还受较多因素影响，如由于骨盆结构不同，男性患者手术更具挑战性；有腹部手术史者由于腹腔粘连、解剖困难，使手术时间延长、并发症发生率高； 患者肥胖、肿瘤大小及其部位、手术方式均影响手术时间和效果的评价。此外，腹腔镜器械的改进、手术图像质量的提高和手术室装备的更新，提高了术者学习效果。池畔和林惠铭［3］还认为学习曲线与心理素质有关。目前尚无文献资料可以确定学习曲线阶段的最少手术例数。 　　2 腹腔镜气腹对肿瘤细胞扩散的影响 腹腔镜是否会导致肿瘤细胞的转移及种植一直是人们关心的问题。国内外的基础与临床研究报道切口种植率在1%～4%，主要为标本取出处切口，多在开展的早期，可能与技术不熟练有关。随着技术的不断提高及手术经验的不断增加，近几年有关切口种植的报道已越来越少，基本和开腹手术相同，已不再成为腹腔镜结直肠手术突出的问题。 目前认为腹腔镜手术后引起肿瘤切口种植的机制主要有：(1)脱落肿瘤细胞的直接种植；(2)Trocar处切口损伤及CO2沿Trocar的泄漏；(3)手术过程中，器械黏附肿瘤细胞造成切口“污染”；(4)肿瘤细胞的气雾化作用；(5)不同气体对机体内环境包括酸碱平衡的影响；(6)人工气腹对细胞免疫的影响；(7)血行播散。若能解决气腹造成的切口肿瘤细胞种植或腹膜广泛转移，则可进一步增加腹腔镜肠道肿瘤根治术的安全性。为了减少上述现象的发生率，可尝试选用以下措施：(1)术后用5氟尿嘧啶冲洗切口或缝合腹壁切口前用5氟尿嘧啶浸泡5 min；(2)腹腔内化疗和经静脉化疗；(3)手术后切除Trocar处切口；(4)临床上用氦气气腹替代CO2气腹；(5)采用加热湿化的CO2以降低肿瘤细胞的雾化状态，使用密封套以减少肿瘤细胞因气体的泄漏而黏附于切口处；(6)免气腹行腹腔镜胃肠道肿瘤根治术。如果怀疑小切口有癌细胞种植，要用无水酒精反复擦洗处理切口；腹壁小切口的长度不要太小、防止大肿块强行通过。另外，手术中要注意防止肿瘤破裂。对于浆膜层有侵犯的患者，先用电凝棒凝固破坏该处的肿瘤，避免瘤细胞脱离随气流而转移。通过切口保护和采取一些相应的预防措施，是可以将腹腔镜术后切口种植率降为与开腹手术基本相同的水平。 　　3 腹腔镜肿瘤根治切除安全性 腹腔镜结直肠癌手术的临床研究目前在全世界范围内获得较广泛开展，是腹腔镜消化系肿瘤外科中最成熟的手术方式。能否在手术中与开腹手术一样对肿瘤的淋巴结清扫完全是腹腔镜推广的关键。大量的临床实验也证实腹腔镜结直肠癌手术在肿瘤根治上能达到与开腹手术相同的疗效。Koekerling等［5］认为腹腔镜结直肠癌手术在原则上符合肿瘤切除的要求。Franklin等［6］于1996年报道了191例腹腔镜和224例开放式结直肠癌手术的随机对照研究，两者在淋巴结清除数目、切除肠段长度和肿瘤上下切端长度上差异无统计学意义。金红旭等［7］研究证实腹腔镜技术行结直肠癌根治术安全可行，切除范围能达到开腹手术的水平。 欧美基于腹腔镜与开腹手术肿瘤根治性及长期生存比较的前瞻性多中心随机临床对照实验中病例数超过1000例的已达4个，包括美国的NI