膝前交叉韧带重建术后关节僵硬原因分析及对策.docVIP

膝前交叉韧带重建术后关节僵硬原因分析及对策 　【摘要】 探讨膝前交叉韧带重建术后关节僵硬的原因及对策。［方法］对2002～2006年15例膝前交叉韧带重建、术后发生关节僵硬的情况进行回顾性总结、分析。［结果］15例病例中，切开手术、石膏固定引起的10例(66. 67％)，手术操作失误引起的3例(20%)，康复因素引起的2例(13. 33％)。［结论］膝前交叉韧带重建术后关节僵硬与手术技术、治疗措施、康复训练密切相关；良好的手术技术、避免术后再固定、积极有效的功能锻炼是预防术后僵硬的关键。关节镜下松解是较好的治疗方式。 【关键词】 前交叉韧带重建 膝关节 僵硬 目前，膝前交叉韧带重建是韧带断裂后重获膝关节正常功能的最佳治疗方式。由于技术条件限制及治疗措施差异，韧带重建的手术疗效也不尽相同。处理不恰当，往往会产生一些术后并发症，如关节僵硬等［1］。自2002～2006年，作者共接诊了15例在外院行韧带重建术后关节僵硬的患者。现对这些情况进行回顾性总结，旨在分析其原因，探讨其对策，以预防韧带重建术后关节僵硬的发生。 1 资料与方法 1. 1 一般资料 自2002年1月～2006年6月，作者共接诊了外院前交叉韧带重建术后发生关节僵硬15例患者，其中男11例，女4例，年龄23～45岁，平均32. 5岁。韧带重建方式：单纯切开手术4例，切开重建+石膏固定8例，关节镜下重建+石膏固定2例，全关节镜下重建1例。韧带材料：BPTB 9例，腘绳肌6例。术前膝关节活动度30°～90°，平均65. 3°。Ｌysholm评分43～65分，平均49. 8分。 1. 2 手术方式 本组资料全部采用腰硬麻醉下全关节镜松解术，无1例切开松解。ACL重建术后黏连部位多位于髁间窝。镜下松解重点是清理髁间窝内条索样黏连带及瘢痕组织。大多情况下因髁间窝填塞，影响镜下视野，宜先钝性扇形分离，以形成工作腔隙，仔细分离韧带周围瘢痕与黏连带，直视下将黏连带及瘢痕组织刨除，注意保护好ACL。正确认识条索样黏连带与正常韧带在镜下形态、走形方向等方面的差异，是防止误刨ACL的关键。镜下松解与手法扳拿相结合，扳拿适可而止，避免暴力引起ACL断裂或伸膝装置的损伤。 1. 3 术后康复 术后即给予CPM机被动活动膝关节，每日2～3次，每次0. 5～1 h。常规服用NSAIDS药物镇痛，鼓励床上主动膝关节功能康复。麻醉清醒后，允许病人拄拐保护下部分负重活动。 2 结 果 2. 1 膝前交叉韧带重建术后关节僵硬产生原因 根据责任来源，僵硬原因可分为医源性因素、病人因素。具体分布见表1。表1 15例病例僵硬原因资料 2. 2 治疗方式对膝前交叉韧带重建术后关节僵硬的影响 本组资料中，切开手术12例，手术后应用石膏10例，关节镜手术2例。具体分布如表2。表2 15例病例的治疗方式统计 2. 3 膝关节僵硬关节镜松解术后疗效 本组资料全部在关节镜下松解。手术前后活动度，Lysholm评分明显改善(Plt;0．01)，见表3。表3 15例病例关节镜松解前后疗效比较 3 讨 论 3. 1 前交叉韧带重建术后膝关节僵硬原因 韧带重建术后良好的关节功能有赖于术中韧带位点准确定位［2～5］、可靠固定、术后恰当治疗。通过本组资料分析，前交叉韧带重建术后膝关节僵硬原因与下列因素有关：（1）治疗措施不恰当。膝关节切开重建ACL，术后石膏固定，不注重或术后无法进行及时、有效的功能康复，导致膝关节内外出现黏连，是前交叉韧带重建术后膝关节僵硬最常见原因。（2）术中韧带骨道定位偏差。操作技术缺陷，术中忽视位点标记点正确应用，是引起韧带位点偏移常见原因。缺乏必要的韧带重建专用工具，徒手定位，也是导致定位点不准确原因之一。沈灏等［3］报道了194例ACL重建，36例出现定位失误，其中2例失误不可挽回。本组15例资料中，3例因定位错误导致术后关节僵硬。(3)康复训练不及时或不完善。关节内手术，不论创伤大小，都有关节黏连可能。本组15例资料中，2例因康复训练因素术后膝关节出现僵硬。因此，必须注重术后早期的功能康复。 　 3. 2 术后僵硬的处理 一旦僵硬形成，如保守治疗无效，应尽早考虑手术松解，首选关节镜下松解。松解时机应恰当，作者认为最好在术后2～6个月内进行。2个月后韧带与骨已初步愈合［6］，黏连相对较轻，松解容易，对康复影响小，术后疗效肯定。术中既要兼顾关节活动度最大化，又要避免重建的韧带断裂。对位点异常病例，如果严重影响活动度恢复或发生断裂，可考虑同期或Ⅱ期韧带翻修手术。本组资料全部在关节镜下进行，12例病程小于6个月，术后活动度恢复至100°～130°。3例病程大于6个月，其中1例韧带位点异常，松解过程中韧带断裂，Ⅱ期行韧带翻修。 3. 3 韧带重建术后关节僵硬的预防措施及对策