《江西省兽药GSP检检验收请求书》.docVIP

PAGE ? ? ? ? 江西省兽药GSP检查验收申请书 ? ? ? ? 申请企业名称：?万安县嘉康牧业兽药经营部（公章） ? 申请日期：? 2012 年 　 4 　月? 18 ?日 ? 受理部门：????　　　　　　　 　　?? ? 受理日期：?　 　　年　 　月?　 ?日?  ? 填报说明 ? 1、经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。 2、经营范围系指兽用化学药品、中兽药、兽用原料药、中药材、特殊药品（兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品），以及兽用生物制品等。 3、经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。 4、申请书应为原件，用钢笔、签字笔填写或打印，内容应准确、完整，不得涂改。 5、报送检查验收申请书及其他表格、资料，应按有关栏目填写的企业负责人员及质量管理人员情况，并附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及培训证明的复印件。 6、检查验收申请书以外的资料，应使用A4纸打印，标明目录以及页码并装订成册。  企业名称 万安县嘉康牧业兽药经营部 经营地址 ? 万安县潞田镇农民街第一栋 经营方式 零售 经营范围 兽用化学制品、中兽药 经济性质 个体工商户 开办时间 2012年4月18日 职工总数 3人 年平均 销售额 （万元） ? 叁万元 法定代表人 （企业负责人） 刘荣生 职务 负责人 学历/技术职称 高中 质量负责人 刘玉明 职务 质量管理 学历/技术职称 兽医本科 质量管理 机构负责人 ? 职务 ? 学历/技术职称 ? 联系人 刘荣生 电话传真 ? ?0796-5841152 企 业 基 本 情 况 （可附页） 本部拥有经营面积52平方米，其中营业面积26平方米，位于一楼，仓库面积26平方米位于二楼，办公桌、货架、货柜、运输车、空调等设施齐全，具备防潮、防霉、防鼠等设备，本经营部是由各位从事牧业人员按兽药GSP认证要求，全新组建的专业经营部，专心专注服务养殖业。 ? 设区市或 县级兽医管理部门初审意见 一年内有无违纪经营或经销假劣兽药： ? ? ? ? ?一年内无违纪经营、经销假劣兽药。 ? ? ? ? 审查意见： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????年????月???日（公章） 备 注 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???????????? ?? ? ? 企业人员情况一览表 ?填报单位：万安县嘉康牧业兽药经营部?（盖章）?? 填报日期：2012 年4?月18?日 序号 姓名 职务/岗位 所学 专业 学历 技术 职称 备注 1 刘荣生 验收人员 兽医 高中 2 刘玉明 质量负责人 兽医 本科 3 刘玉明 质量管理人员 兽医 本科 ?4 ?戈群香 ?养护人员 ?兽医 ?专科 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 注：1. 填报本表时，请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。 2. 质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。 3. 质量管理人员参加县级以上畜牧兽医管理部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。 企业经营设施、设备情况表 填报单位：万安县嘉康牧业兽药经营部?（盖章）? 填报日期?：2012年4月18日 营业场所及办公用房 营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注 26平方米 ? ? ? 兽药储存用仓库 仓库面积 备注 仓库 总面积 冷库面积 阴凉库面积 常温库 面积 特殊管理兽药专库面积 ? 26平方米 ? ? 26平方米? ? 设施、设备 货架、柜台 有 备注 避光、通风、照明 有 ? 控制温度、湿度 有 防尘、防潮、防霉、防污染 有 防虫、防鼠、防鸟 有 其他 ? 运输用车辆及设备 运输用车辆 符合兽药特性 要求的设备 车型：全封闭式宝威车? ?数量：壹 辆 有 车型：???????????????? 数量： 说明：1. 根据企业设施、设备的实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无”。 ????? 2.?表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。 ????? 3.?设施、设备栏目填“有”或“无”。 聘 任 书 万安县嘉康牧业兽药经营部，因兽药经营及兽药经营GSP工作需要，特此聘任刘玉明为本部质量负责人，兼质量管理人员、采购人员。 特此聘任！ 万安县嘉康牧业兽药经