1例寰枢椎旋转固定并椎动脉发育畸形临床治疗.doc

1例寰枢椎旋转固定并椎动脉发育畸形临床治疗 　 作者：王松，谢明忠，钟德君，王清 【摘要】 [目的]总结1例罕见的寰枢椎旋转固定并右侧椎动脉发育畸形的诊治经验。[方法]1例13岁男孩寰枢椎旋转固定，右侧椎动脉由寰椎右侧块内侧入颅。术前经eFilm软件个体化钉道设计后，从颈后路切开复位、VERTEX系统内固定，右侧寰椎螺钉由椎动脉外侧，经C1侧块，向内倾斜40°植入。[结果]手术顺利，术中出血约50 ml,术后症状好转，术后第2 d在支具保护下直立行走，术后随访，恢复良好。[结论]颈椎椎动脉发育畸形给手术螺钉植入带来挑战，术前须周密计划，尽可能短节段固定以保留其运动功能。本例治疗满意，为临床提供了资料。 【关键词】 寰枢椎旋转固定; 椎动脉; 畸形; 治疗 寰枢椎旋转固定的后路手术治疗已日趋成熟，但对于有椎动脉畸形、椎弓根螺钉或寰椎侧块螺钉植入困难者，临床罕见。近期本科收治1例寰枢椎旋转固定并椎动脉发育畸形患者，手术治疗效果满意，现对此患者的临床诊治进行回顾性研究。 　　1 材料和方法 　　1.1 一般资料 　　患者，男，13岁。以“头颈部疼痛不适半年”于2008年10月入院。患者无明显诱因出现头颈部疼痛，伴头昏、眼颤、颈部活动障碍、记忆力下降，经药物、理疗等保守治疗病情渐重。既往体健，无家族史。入院查体：脊柱无畸形，颈椎屈伸、旋转活动受限;四肢感觉、活动、反射正常。心肺等无异常。血生化B超均正常。 　　X线片(图1)提示颈椎先天性发育畸形，CT(图2)提示寰枢椎半脱位，齿状突向右移位，C2、3、C4、5不完全阻滞椎，C5蝴蝶椎。CTA(图3)示寰椎右侧横突椎动脉孔闭合，右侧椎动脉走行于右侧块内侧。入院初步诊断为寰枢椎旋转不稳，经颌枕带牵引，颈操训练，治疗2周病情无好转，进而确诊寰枢椎旋转固定。 　　1.2 手术设计 术前仔细分析CT三维重建影像，观察C1、2的椎弓根发育情况。将X线片、CT片导入eFilm影像处理软件，精确测量C1侧块、C2椎弓根的长宽高，设计螺钉钉道的各参数，包括螺钉直径、长度、进针点、内倾度、尾倾度(图4)，为手术提供参考与指导，并与术后复查实际测得值相比较。 　　1.3 手术方法 　　完善术前准备后，在气管插管全麻下经后路行寰枢椎切开复位VERTEX内固定。患者取俯卧位，以Gardner牵引弓于前屈位持续颅骨牵引，后正中切口约8 cm，骨膜下剥离双侧C1后弓、C2椎板，以神经剥离器暴露C1后弓外侧至侧块内缘及下缘，右侧剥离时慎重而轻柔，以免损伤行走异常的椎动脉，术中直视搏动的椎动脉后，再向外侧暴露C1右侧块内缘及下缘。再神经剥离器剥离暴露双侧C2椎弓根内上缘。用Kocher钳把持固定C1后结节，将C2神经根及静脉牵向尾侧，直视C1左侧块内下缘后，以向尾侧倾约5°，内倾约7°钻孔，植入C1左侧块螺钉定位针;将右侧C2神经根及静脉牵向尾侧，神经剥离器向内侧牵引保护椎动脉，直视C1右侧块内下缘后，以向尾侧倾约5°度，内倾约40°度钻孔，植入C1右侧块定位针。然后将C2神经根及静脉牵向头侧，直视C2椎弓根内上缘后，以尾倾约35°，内倾约15°，在枢椎下关节突根部中点处钻孔，植入C2椎弓根螺钉定位针，经术中C型臂X线机正位透视确定定位针位置、方向及长度满意后，经扩孔攻丝，于C1植入22 mm螺钉，C2植入24 mm螺钉。再次C臂透视，螺钉位置满意后，上连接杆，复位固定。 　　　1.4 术后处理 　　术后常规预防感染治疗5 d，第2 d拔除引流管后在颈托保护下离床活动。术后1周开始颈操训练，颈托保护3个月，术后复查X线片、CT(图5、6)。 图1X线片示颈椎先天性发育畸形 图2CT示齿状突向右移位，C2、3、C4、5不完全阻滞椎，C5蝴蝶椎 图3CTA示寰椎右侧横突椎动脉孔闭合，右侧椎动脉走行于寰椎右侧块内侧 图4CT片在eFilm软件上测量：OP为寰椎前后结节的连线，EF、GH为OP平行线，AB、CD为经C1侧块预设钉道，长度分别为右侧26 mm，左侧25 mm;AB、CD与平行线的交角为内倾角，分别为右侧41°，左侧7°;OA、OC为寰椎后结节距离侧块螺钉进钉点的距离，分别为右侧32 mm，左侧21 mm 图5术后复查X线侧位片，内固定无松动，移位 图6术后CT示螺钉在预定的钉道内，无神经血管损伤 2 结果 　　手术顺利，术中出血约50 ml。术中见右侧椎动脉经枢椎横突孔，从寰椎后弓前方、右侧块内侧绕进颅内，而没有经寰椎侧块横突孔。因此，术中右侧寰椎侧块螺钉从椎动脉外侧，内倾40°度进入C1右侧块。C1、2螺钉植入各参数在手术前后情况(表1)，内倾角、尾倾角手术前后一致，相差3°以内，螺钉长度均小于预设值。术后短期随访，临床症状包括头颈部疼痛消失，头昏好转，眼颤消失，无螺钉松动断裂等。表1 eFilm软件在手