儿童及青少年双相Ⅰ型躁狂治疗.docVIP

儿童及青少年双相Ⅰ型躁狂治疗 　 【关键词】 双相 Ⅰ型躁狂；儿童；青少年；治疗 　　目前，儿童和青少年躁狂急性期治疗已有系统规则，这些系统规则按照A～D4级证据得出。A级证据是儿童/青少年随机、对照临床试验；B级证据是成人随机临床试验；C级证据是儿童/青少年开放试验和回顾性分析；D级证据是病例报告和专家推荐［1］。从A级到D级证据，可信度由高到低，证据强度比较见表1。本文对儿童和青少年双相Ⅰ型躁狂治疗现状进行综述如下。 　　按照系统规则，每种药物足量治疗8 w，才能确定有效与否［1］，如果无效，应考虑是否误诊、服药不依从、共患疾病［例如：注意缺陷多动障碍（ADHD）、物质滥用和焦虑障碍］，有无环境和生物应激因素等［1］。 　　表1 双相障碍药物治疗的证据强度（略） 　　1.1 第1步 单用一种心境稳定剂或非典型抗精神病药治疗，种类见表2， 无效则进入第2步； 部分有效（轻～中度改善）则改为联合用药，联合方式见表3，联合用药无效则进入第2步。 　　表2 3种心境稳定剂及3种非典型抗精神病药（略） 　　表3 11种联合方式［1］（略） 　　1.1.1 单一治疗 美国食品药品管理局（FDA）已批准锂治疗≥12 a的急性躁狂和维持治疗，批准丙戊酸钠、奥氮平、利培酮、奎硫平治疗成年急性躁狂，一些成年躁狂研究也支持卡马西平有效［2］。故这6种药物单一使用作为一线治疗［1］。制定系统规则专门小组的多数成员推荐，锂和丙戊酸钠作为非精神病性躁狂的首选药物［1］。 　　1.1.2 联合用药顺序 专门小组的一些成员推荐，先联合锂和丙戊酸钠，无效再改为锂或丙戊酸钠联合一种非典型抗精神病药；如果先应用一种非典型抗精神病药物部分有效，则应联合一种心境稳定剂［1］。 　　1.2 第2步 选第一步未用过的心境稳定剂或不典型抗精神病药单一治疗，无效就进入第3步；部分有效者选第1步未用过的联合用药，联合用药后无效者进入第3步。 　　1.2.1 锂治疗的监测 锂治疗前，检查全血记数、甲状腺功能试验、尿常规、血尿素氮、肌酸酐和血清钙水平，青少年女性还应做妊娠试验，锂治疗达稳定剂量后，每3 mo～6 mo检查1次血锂、肾和甲状腺功能和尿常规［2］。 　　1.2.2 丙戊酸钠治疗的监测：治疗前检查肝功能、全血记数和妊娠试验，治疗后每3 mo～6 mo检查1次血药浓度、肝功能和全血记数。医生应注意到女性可能出现的多囊卵巢综合征，要求患者及家属描述治疗期间的不良反应［2］。 　　1.2.3 不典型抗精神病药的监测 不典型抗精神病药可能引起体重增加及其他代谢问题（如Ⅱ型糖尿病、高脂血症），美国饮食协会推荐，服抗精神病药患者治疗3 mo内，检查体重指数1次·mo-1，以后每3 mo检查1次。治疗3 mo末检查血压、空腹血糖和血脂，以后每年复查1次。氯氮平另需复查血细胞记数，利培酮和阿立哌唑另需检查锥体外系反应，包括迟发性运动障碍［2］。 　　1.3 第3步 分为第3 A步和第3 B步。第3 A步是选第1、2步未用过的心境稳定剂或非典型抗精神病药物单一治疗，无效或部分有效者进入第4 A步；第3 B步是直接选第1、2步未用过的联合用药，无效或部分有效者进入第4 B步。 　　1.3.1 3 A和3 B的由来 在躁狂或混合发作儿童已尝试用两种单一治疗无效的情况下，专门小组对下一步治疗产生分歧。一些成员认为，对两种单一治疗无效，不预示对另一种药物也无效，例如，对锂或利培酮无效，不预示对丙戊酸钠也无效，所以继续选择在第1、2步未用过的药物单一治疗；另一些成员认为，对两种单一治疗无效，就不可能对第3种单一治疗有效［1］，因此应当直接选第1、2步未用过的联合用药。 　　1.3.2 单用效果 Kowatch等（2000）给40例儿童和青少年躁狂和混合发作病人服丙戊酸钠、锂和卡马西平，有效率分别为53%、38%和38%［1］。开放标签试验和回顾性图表综述也支持：奥氮平、奎硫平和利培酮对儿科双相障碍有效［1］。 　　1.3.3 联用效果 一项双盲对照试验发现，青少年躁狂服丙戊酸钠加奎硫平比单服丙戊酸钠效果好。当非典型抗精神病药用作心境稳定剂时，服用的仍是抗精神病剂量［3］。 　　1.4 第4步 分为第4 A步和第4 B步。第4 A步是选第1、2步未用过的联合用药；第4 B步是选用2种心境稳定剂联合1种非典型抗精神病药，即：（1）锂+丙戊酸钠+奥氮平；（2）锂+丙戊酸钠+奎硫平；（3）锂+丙戊酸钠+利培酮；（4）锂+卡马西平+奥氮平；（5）锂+卡马西平+奎硫平；（6）锂+卡马西平+利培酮。 　　 　　双相障碍青少年联合心境稳定剂已证明对躁狂和轻躁狂安全有效［2］。青少年躁狂常见多种药物联合，某些青少年服用了≥5种药物［2］。 　　1.5 第5步 选择奥卡西平、阿立哌唑或齐拉西酮单一治疗。美国F