后路髓核摘除术后融合及不融合治疗腰椎间盘突出争议.docVIP

后路髓核摘除术后融合及不融合治疗腰椎间盘突出争议 　 【关键词】 髓核摘除 腰椎间盘突 腰椎间盘突出是骨科常见病、多发病，椎间盘突出压迫坐骨神经，导致腰痛以及下肢放散性痛，引起病人痛苦。自Mixter和Barr报道腰椎间盘突出髓核摘除术以来，手术治疗腰椎间盘突出已成为一种成功治疗手段，国内外大量的临床资料证实优良率为85％～95％。传统单纯后路髓核摘除手术要咬除部分椎板、切除黄韧带、摘除髓核等手术步骤，使神经彻底减压，使得大量患者得以康复。但是，手术后仍有很少部分患者恢复不良，出现腰痛、腰腿痛、下肢麻木恢复困难，X线片以及CT等相应的检查往往发现手术部位椎间隙变窄、椎体边缘骨刺增生、脊柱滑脱、椎管狭窄等相应的表现，使得患者不能恢复正常工作和生活，甚至出现手术后再次腰椎间盘突出。因此，许多医生把手术后出现的恢复不良归结为手术后椎间隙变窄、脊柱不稳定所造成的，提出后路髓核摘除术同时，给予后路脊柱融合手术，以期望维持椎间隙高度以及腰椎手术后的稳定，得以解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存问题。后路融合术治疗腰椎间盘突出应用于临床，成功地解决传统单纯后路髓核摘除手术后残存部分问题，减少了手术后腰痛、腰腿痛，但是也带来了临床上新的问题，如手术时间延长、出血增多、融合失败后假关节形成等，甚至出现手术后再次手术融合。针对在腰椎间盘突出治疗中融合与不融合存在极大的争议。 后路融合术治疗腰椎间盘突出的疗效、指征以及争议： Nachlas〔1〕1952年总结1941～1946年中间已有374名患者（年龄≤45岁，脊柱滑脱以及脊柱骨折除外），分别行融合与不融合治疗，融合组：118名，不融合组：256名，随访5～10年，融合的满意率为74％，不满意率为26％，后背痛46％，坐骨神经痛49％；不融合的满意率为60％，不满意率为40％，后背痛54％，坐骨神经痛47％；他认为没有理由相信在椎间盘切除同时行脊柱融合术的优点，是大于后期二期行脊柱融合术。他认为当腰椎间盘突出需要手术时，单纯腰椎间盘摘除即可。 Young〔2〕1959年总结1940～1950年中间已有1 005名患者，分别行融合与不融合治疗，融合方式后路和（H.graft），随访6～10年，融合组：坐骨神经痛满意率为70％，不满意率为30％，后背痛满意率为68％，不满意率为32％，不融合组：坐骨神经痛满意率为53％，不满意率为47％，后背痛满意率为48％，不满意率为52％：他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，融合术治疗腰椎间盘突出是满意的。 Bartr〔3〕1967年总结1947～1956年中间已有380名患者（脊柱滑脱以及脊柱骨折除外），分别行融合与不融合治疗，融合方式后路和（H.graft 84％,Hibbs 16％）,随访＞10年，融合组：满意率为78％，不满意率为22％。假关节发生率13.7％，其中25％失败是假关节，12.5％失败是手术后再次腰椎间盘突出；不融合组；满意率为70％，不满意率为30％，41％失败是手术后再次腰椎间盘突出，12％失败是手术后脊柱的不稳定性；他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，单纯腰椎间盘摘除即可。 Frymoyer〔4〕1978年总结1952～1962年中间已有312名患者，分别行融合与不融合治疗，随访＞10年，融合组；满意率为53％，不满意率为51.9％，假关节的发生是最常见失败原因，不融合组：满意率为48.1％，不满意率为51.9％；手术后同一阶段再次腰椎间盘突出的发生是最常见失败原因，他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，单纯腰椎间盘摘除即可。 N.Eie〔5〕1978年总结1967～1969年中间已有259名患者，分别行融合与不融合治疗，随访＞10年，手术后最初2组满意率是相似的，满意率分别为88％～89％，在随后的随访中发现，单纯腰椎间盘突出髓核摘除术有26％严重的疼痛发生，而融合组只有15％发生，不融合组：再次腰椎间盘突出的发生10％，其他原因为17％；融合组假关节发生率9％，再次腰椎间盘突出的发生3％，其他原因为3％。在手术后6～7年随访中发现：融合组是满意的，但是两组之间没有统计上的差异。手术后疼痛上融合组满意率为85％，不融合组：满意率为76％，手术后疼痛预防上可以有更好的保护，但是同时指出：融合手术有更广范手术范围，而且有它自己并发症，他推荐当腰椎间盘突出需要手术时，后路融合术主要用于年轻人。 White AH〔6〕1987年总结1975～1985年中间已有69名患者，分别行融合与不融合治疗，随访＞10年，手术方式采用双侧椎板减压髓核摘除术，其中融合组融合方式为椎间融合+内固定（Knodt rod），融合组：38人，不融合组：31人，椎管狭窄、脊柱不稳定、脊柱滑脱被除外，每个患者均有腰椎间盘突出临床体征以及CT结果，69名患者均接受3个月