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小肠移植受体术后管理 　 作者：孙晓风，侯明星，赵海平，罗力，吴万敏，乌新林，董培德 【关键词】 小肠 　　美国报道近期小肠移植失败的主要原因分别是感染(60%)、技术和管理失误(22%)、排斥(14%)［1］。随着外科手术技术的提高和新型免疫抑制药物的应用,小肠移植的成功率已有一定的提高,但排斥、感染和肠功能的恢复仍是影响小肠移植向前推进的主要因素。 　　1 临床资料 　　患者，男，57岁，2005年5月20日在当地医院以肠系膜上动脉栓塞行全小肠及右半结肠切除，空肠残端横结肠吻合，围手术期给予大量以先锋铋为主的多组抗生素，术后1周吻合口瘘，腹腔感染转入我院，以短肠综合征、高位肠瘘给予胃肠道外营养支持、静脉滴注头孢类抗生素、局部引流等治疗，1周后肠瘘引流量减少，局部感染控制，停止抗生素使用。但本例术前长期依赖全肠外营养(TPN)以维持生存,期间多次发生静脉导管感染，亦间断多次给予头孢类抗生素。 　　由于存在静脉导管感染通道,经历多次静脉导管感染，静脉通路维持困难，再加上患者长期住院导致出现自杀倾向。2005年9月25日病人虽然肠瘘尚未闭合，但一般状态好转、体重增加、局部感染基本控制，被迫进行了同时切除肠瘘的亲体小肠移植，供体提供者为患者次子，32岁，自愿为父亲捐赠其小肠。移植手术顺利，冷缺血时间55min，移植后以0号PDS（普迪斯）缝线连续缝合，剔除原切口瘢痕及瘘口的切口。 　　术后给予受体抗感染、抗凝、抗免疫排斥及胃肠外营养支持等治疗。出现了一系列并发症，特别是术后12天出现切口皮下、腱鞘、肌肉组织坏死，腹壁裂开，清除坏死组织并进行细菌培养，无细菌生长，给予局部换药，充分引流，预防使用抗生素泰能，13天时细菌培养有耐药菌株阴沟杆菌生长，仅对亚安培南敏感，给予治疗剂量，23天时细菌培养阴性，切口肉芽组织生长良好，缝合切口皮肤，53天愈合。手术后不同的时间段出现恶心、呕吐等消化道症状，肠道菌群紊乱、水电解质紊乱、胃肠道吸收功能受影响，导致血FK506浓度减低，2次出现急性排斥反应，并且多次出现消化道出血。经过抗提高FK506浓度,进行大剂量激素冲击治疗、输血、抑制消化液分泌等治疗，恢复顺利。 　　术后恢复顺利,腹部B超检查证实血管吻合口大小、血液流速正常。观察移植肠造口颜色正常。受体于术后第7天进流食,第24天D2木糖吸收率37.6%,现已健康存活2个多月,正常饮食,体重60kg,能参加一般体力活动。 　　2 讨论 　　小肠移植受体术后照料很复杂,需要多学科专家的意见和专门的小组。术后处理主要为平衡免疫抑制以防止排斥反应,水、电解质平衡的处理,营养支持,以及感染的预防和治疗［2］。 　　2.1 免疫抑制 目前被普遍接受的小肠移植免疫抑制剂方案是以FK506和皮质激素为基础,并辅以霉酚酸酯、雷帕霉素、人源化的白介素22受体单克隆抗体等。我们采用FK506、骁悉(MMF)、强的松三联用药,术后1个月内维持FK506血药浓度在20～30ng/ml,1个月后维持其血药浓度在15～20ng/ml，1年后维持其血药浓度在5～10ng/ml。一旦出现急性排斥反应，立即给予甲基强的松龙500mg冲击治疗3天。注意事项：（1）监测血药浓度每1～2周1次；（2）服药量要精确；（3）按时服药：每日2次，应在餐前1h或餐后2～3h进行；（4）根据血药浓度调整用药剂量［3］。 　　术后早期FK506血药浓度需维持在20～25ng/ml，远高于肝、肾等脏器所要求的血药浓度。48%的排斥反应发生在术后第1个月内，移植术后的第1次急性排斥反应最常出现在2周左右(3～42天)。术后2～6个月依然是急性排斥反应的高发期，但较术后1个月有所下降。 　　为了及早发现除临床医护人员严密观察外，最为有效的诊断排斥反应的方法是至少每周进行1次内镜检查，其内镜通常表现为黏膜水肿、红斑、质脆及点状溃疡，急性排斥反应的内镜表现为局部小肠出现弥漫性溃疡、黏膜坏死、肠停止蠕动［2］，然而，急性排斥反应时不同段肠管的不同表现使得诊断变得困难，远端回肠可观察到严重排斥反应，但近段空肠却只有轻微的症状且使内镜的活检范围也较为局限。遇有肠道出血、肠造口排出物明显增多等情况，宜急诊行内镜检查。发生排斥反应后应增加内镜检查和活检次数。因小肠移植术后排斥反应病变具有不均一性，活检取材宜多点进行，必要时另做微生物学等检查，以排除感染等其他原因所致的肠道病变［4］。 　　发生急性排斥反应时需提高FK506浓度，进行大剂量激素冲击治疗，甚至使用OKT3治疗类固醇难以控制的急性排斥［3］，对可疑情况按发生急性排斥处理，我们在取得病理结果之前进行积极治疗，第2天病理证实时已经及时将血液浓度提高至25～30ng/ml，给予甲基强的松龙250mg。急性排斥反应经冲击治疗3天，再次肠镜检查发现溃疡已完全愈合，活