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影响肛管直肠动力相关因素探究进展 　 作者：杨向东 赵向东 岳朝驰 陈小朝 【关键词】 动力学;精神心理因素 肛肠动力学是研究结肠、直肠、肛管（包括盆底）的各种运动功能的科学。排便、自制以及多种肛肠疾病的发生、发展都与结肠、直肠、肛管、盆底的力学状态改变有关。由于涉及因素很多、机理十分复杂以及检测手段的限制，大多数医师仅能凭患者主诉、直肠指诊和X线照片所提供的比较粗略的形态学资料进行判断，而难以对他们的功能尤其是运动状态下的功能进行定性、定量观察。近年来广泛应用于肛肠疾病诊断和研究的动力学检查恰好提供了一种有效的定量检测手段。自李实忠1986年提出“肛肠动力学”的概念到现在的十几年间，虽然有大量相关文献报道，但是肛管直肠动力变化的原因尚不明了，了解影响肛管直肠动力变化相关因素有助于我们针对肛管直肠疾病的发生、发展采取直接有效的预防及治疗措施。现将影响肛管直肠动力的相关因素的一些研究进展加以综述。 1 精神、心理因素 精神心理因素是影响胃肠道功能的重要因素之一，近年来研究显示，精神心理异常与胃肠功能性疾病相关已是不争的事实[1～6]。李学锋[7]等发现，出口梗阻性便秘（OOC）患者具有较高的精神心理障碍发生率，根据 Hami1ton评定标准，在23例OOC患者中，16例存在抑郁性心理障碍，抑郁性心理障碍发生率为 69.57％，特别在焦虑 、睡眠障碍、阻滞等方面更为突出。并指出OOC患者精神心理障碍症状越严重 (Hamilton抑郁量表评分越高)，其肛门直肠动力学障碍越严重，二者呈正相关。徐海珊[8]等采用标准肛门直肠测压法和综合医院焦虑抑郁量表对28例慢性特发性便秘患者（CIC）和24例正常志愿者进行直肠动力和精神因素相关性研究。结果：CIC组患者存在肛门直肠动力学的异常，且焦虑、抑郁精神心理异常倾向的出现率明显高于对照组。因此，便秘与患者在抑郁 、焦虑、疑病症和综合心理痛苦等方而有密切相关性，提示精神心理因素是影响肛管直肠动力的重要因素之一。其可能机制有：①通过中枢神经系统(CNS)产生抑制性中枢神经递质作用于自主神经系统 ；②肠神经系统 (ENS)或脑内共存神经递质异常 ，使支配 ENS异常；③心理因素影响消化道激素分泌，从而导致胃肠功能紊乱[9] 。 2 底肌肉的变化 人类盆底是由各种肌肉群共同参与构成的。同时与肛管直肠动力的变化密切相关。任何肌肉群的病变和损伤都会直接影响肛管直肠动力。肛门括约肌损伤能引起的肛门失禁,其中,肛门内括约肌损伤引起的肛门失禁在直肠肛门动力学检查的变化主要以肛管静息压降低、肛管高压带缩短、直肠肛门抑制反射减弱为主，肛管最大收缩压也可以有不同程度的降低；而肛门外括约肌损伤引起的肛门失禁则以肛管最大收缩压明显降低为主，肛管静息压也可有不同程度的降低，肛管高压带缩短 ，直肠肛门抑制反射减弱。盆底痉挛综合征患者，在直肠肛门动力学检查时肛管静息压和肛管最大收缩压基本正常。但模拟排便时，肛管压力不仅降低，甚至反常性地明显升高。耻骨直肠肌痉挛综合征患者，直肠肛门动力学检查时肛管静息压和最大收缩压较正常人升高，肛管高压带延长；模拟排便时肛管压力正常或出现反常性升高。而先天性巨结肠患者，由于肠壁肌层和黏膜下交感神经节细胞的发育异常或缺如使病变部位肠段不能松弛，呈持续收缩状态，蠕动消失。 最典型的动力学变化是直肠肛门抑制反射消失，直肠起始感觉和最大耐受容量明显升高，直肠顺应性升高，而肛管静息压和最大收缩压正常[10]。 3 盆底神经的损伤或病变 支配盆底肌的神经主要来自阴部丛，属于外来神经。一般认为，阴部丛是指骶丛的下部或骶丛和尾丛之间的部分。主要由骶神经前支（S2 、S3、S4）构成。而调控结直肠的内在神经主要由位于黏膜下层的黏膜下神经丛和位于环肌层和纵肌之间的肠肌神经丛。Varma[11] 等通过 5例脊髓损伤患者研究了刺激S24前根对直肠－肛管的动力学影响。刺激S2压力上升较少(平均3.43 kPa)。刺激S3上升很多 (平均至5.40 kPa)，刺激S4上升亦较少 (平均至2.94 kPa)。MacDonagh[12]等对12例患者的研究，发现对结直肠的运动支配中，S3对乙状结肠和直肠的运动起着主要的支配作用。单独提供了约60％的腔内压力 。存在着、S3gt; S4gt; S2的关系。Schurch等 [13]通过 10例患者的研究 ，发现对肛门外括约肌的支配，以S3为重要 (10／10)，其次为S4(8／10)，而S2的作用很小(2／10)。Varma[11]等对肛管压力的测定发现，5例患者的肛管基础压平均为6.87 kPa，刺激S2压力上升至14.72 kPa。刺 激S3上 升 至21.58 kPa。刺激、S4上升至26.49 kPa，骶神经根对肛管压力的贡献随着其序号的增加而增加 ，即