卫生监督协管信息员现场巡查相关表格.doc

　　　 卫生监督协管信息员现场巡查记录　　　 　　　 　　 第 页共 页　　　 　　　 巡查单位： 　 被检查人： 　　 巡查时间： 年 月 日　　 巡查地点： 　 发现的主要问题：　　　 　　 　 　 　 　　 　　 　 　　　 　　 处理意见：　　 　 　　 　　　 　 被检查人签名： 卫生监督协管信息员签章： 　 年 月 日 年 月 日　 卫生监督协管信息员巡查意见书　 　　 被检查人： 法定代表人/负责人： 　　 地址： 联系电话： 　　　 巡查意见：　　 　　　 　　　 　　 　　　 　　　 　　 　　　 　　 　 　　 　　 　　 　　 　　 被检查人签收： 卫生监督协管信息员签章： 　　 　 年 月 日 年 月 日　　 卫生监督协管信息员信息报告单　　　 　 发现时间： 年 月 日 时 分 　 报告时间： 年 月 日 时 分　 接受报告单位： 卫生监督工作站 　 接受报告人： 　　 信息来源： 　　　 报告方式： 　　 主要内容（事件发生的事由、地点、时间和经过等基本情况）：　 　　 　 　　 　 　 　　　 　　 　　　 处置情况：　　　 　　 　　　 　 　　　 报告人签字： 工作站负责人签字：?　　　 　 卫生监督协管信息员信息报告登记表　　 　　 机构名称： 村卫生室　　　 　 序号　 发现时间　　 信息类别　 信息内容　 报告时间　　　 报告人　　　 　　 　　 　　 　 　　 　 　 　　　 　　　 　 　 　 　 　 　 　　　 　　 　 　　　 　 　　 　　 　　 　　 　 　　 　　　 　 　 　 　 　 　　 　　 　 　　 　 　　　 　　　 　　　 　　　 　 注：1.信息类别：食品安全、饮用水卫生、职业病危害、学校卫生、非法行医（采供血）等。　　 2.信息内容：注明发现问题（隐患）的地点、内容等有关情况简单描述。　 卫生监督协管信息员巡查登记表　　　 机构名称：　　　 　 年度：　 序号　　 巡查地点与内容　　 发现的主要问题　 巡查日期　　　 巡查人　　 备注　　 　　　 　 　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　　 　　 　 　　　 　 　 　　　 　　 　　　 　　　 　　　 　 　　　 　　 　 　 　 　 　　 　 　　　 　　　 　 　 　　　 　　 　 　　　 　　　 注：对饮用水卫生安全、学校卫生、非法行医（采供血）等开展巡查，填写本表。备注栏填写发现问题后的处置方式（如报告卫生监督机构或帮助整改等内容）。