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临床误诊病例思维方式分析 　【摘要】 对临床医生来说，正确的思维方法至关重要。及时准确的诊断和果断合理的处置，无不需要思维、分析、运筹、决断。临床思维能力的高低是决定医生医疗水平的关键因素。本文结合临床实例分析了容易导致误诊的六种临床思维类型：一成不变，僵化性思维；经验替代理性思考，盲目性思维；牵强附会地解释临床表现，草率性思维；忽略特殊表现,马虎性思维；以偏概全或知识面过窄，片面性思维；盲目依靠“高科技”检查，思维缺乏。 【关键词】 误诊；临床思维；教学 误诊是临床工作中普遍存在的问题［1］。造成误诊的原因很多, 某院分析了与医生有关的102 起医疗纠纷，其中因临床思维错误所导致误诊误治的纠纷则有60 例(占58.8 %)［2］。因此，误诊往往发生于临床思维错误。临床思维是临床决策的前提和基础。正确的临床思维方法和良好的思维习惯是临床医生成长和成功的关键，也是医疗质量的保障。本文试图通过临床实例剖析在临床工作中容易发生的临床思维错误。 1 先入为主，一成不变，僵化性思维 先入为主就是犯了主观主义和经验主义的错误。有的医生长期接触和处理某种疾病, 对这些疾病的诊治形成了一种定势, 再出现相似或类似的情况, 就不自觉地进入这种心理状态, 依照原有的思路和经验来思考和判断。最常见的先入为主是用常见病、多发病来解释所有临床症状。如支气管异物大多以咳嗽为主诉, 临床医生往往按呼吸道感染诊治。上消化道肿瘤主诉为消化不良, 医生就按慢性胃炎处理。考虑问题片面, 只依据最先得到的一点资料就下结论, 也是先入为主的常见表现。一见到患儿扁桃体肿大, 就诊断急性扁桃体炎, 其实也可能是咽白喉或传染性单核细胞增多症。以上腹痛为起病症状的心梗，也容易被误诊为急腹症。临床上的先入为主还有一种常见表现为盲从。对初步诊断或者大医院或名专家做过的诊断过于迷信。作为一名合格的临床医师,就必须从患者的实际情况出发, 经过周密检查和综合分析, 形成自己的诊断或者验证和修改自己原来的初步诊断,才能达到最终确诊的目的。 例1：男，21岁。阵发性下腰部痛1个月，无晨僵，查双侧骶髂关节压痛，双侧4字试验(+)，血沉66mm/h，骶髂关节CT示双侧骶髂关节间隙略狭窄、关节面模糊，考虑“早期强直脊柱炎”，予双氯芬酸钠治疗，疼痛减轻。治疗1个月后仍有间歇性疼痛，并出现间断发热，血沉升至81mm/h，LDH 810u/L。接诊医生考虑“强直性脊柱炎”的病情未得到控制，加用泼尼松，体温和疼痛得到控制。2个月后，患者在左颈部摸到肿块，至另一医院就诊，活检病理为霍杰金淋巴瘤。腰椎CT示腰骶椎、两髂骨多发骨质缺失灶。该患者起病时的临床表现，临床上容易首先考虑强直性脊柱炎，但患者的下腰痛为阵发性且没有晨僵，在治疗过程中出现病情加重且出现发热，应该对初诊产生怀疑而不是简单地加用泼尼松，致使患者又被误诊2个月。 例2：男，14岁。左髋关节疼痛5个月，时有低热，X线片示关节面毛糙伴囊状变，在当地医院诊断为“左髋关节结核”，抗结核治疗3个月，病情无改善。到上海某大医院骨科就诊后，决定施行结核清除术，术中发现滑膜充血，无干酪样组织，术后病理示慢性滑膜炎。再化验HLA-B27 (+)， CT示骶髂关节炎改变。诊断为强直性脊柱炎，用双氯芬酸钠和柳氮磺吡啶治疗后症状缓解。髋关节是强直性脊柱炎常见的受累部位，骨科医生接诊后没有进行必要的鉴别诊断就盲目手术，不仅增加了患者痛苦和经济负担，而且手术创伤也将对左髋功能造成不良影响。 虽然初步诊断已经确立,但是临床医生并不能因为确立了诊断而停止继续观察和验证,也不能停止诊断思维活动。在临床工作中,对任何疾病都不能满足于某一阶段的几个典型表现,而要认真地去观察疾病的全过程。总是围绕着“初诊”打转转,缺乏辨证的、动态的逻辑思维,就容易发生误诊。 2 经验替代理性思考，盲目性思维 临床医学具有较强的经验性,医生的经验是在医疗实践中,在一定的理论指导下,通过自己的感觉器官直接接触各种疾病,并经过多次实践检验后获得的。医术的提高需要临床经验的积累，正确的经验可以使医生有效地把握临床主动权,获得正确的诊断治疗方法,这是医生宝贵的智能财富。但是经验也不是万能的,也有其两面性。临床上,即使经验再丰富的医生,也不能没有理性思维,不能用经验来代替理性思维,因为经验与理性思维是关系密切但又相对独立的两个不同的环节。 例3： 女,24 岁。因不规则发热伴有全身游走性大关节疼痛1个月来诊。门诊检查血沉106mm/h ,C 反应蛋白阳性。接诊医师没有详细体检和进一步检查,诊断为“风湿热”。治疗数月病情无改善,并出现口服抗风湿药诱发的上消化道出血。后经另一医师仔细体检后发现腋下有多个肿大淋巴结,PPD试验( + + + ) ,此时方认识到发热、关节痛只是一种表象,其本质可能是结