小儿重型颅脑损伤诊断及治疗.docVIP

小儿重型颅脑损伤诊断及治疗 　【关键词】 颅脑损伤 　　［摘 要］ 目的：探讨小儿重型颅脑损伤的诊断及治疗。方法：回顾性分析我院2000年1月至2005年12月收治158例小儿重型颅脑损伤（GCS≤8分）的临床资料。结果：158例患者中合并颅内血肿74例及脑室出血2例，占48.1%；手术治疗92例，非手术治疗66例。136例存活，随访6个月～3 a和头颅CT复查，122例恢复正常，26例有脑软化灶，轻、中、残8例，其中2例有外伤性癫痫。死亡22例，死亡率13.9%。结论：小儿重型颅脑损伤应尽早确诊，抢救生命以及选择及时恰当的治疗方案，是提高生存数量和质量的关键。 　　［关键词］ 颅脑损伤；重型；诊断；治疗；儿童 小儿重型颅脑损伤是指年龄小于14岁的小儿，头部外伤后GCS 3分～8分，伤后昏迷时间大于6 h。由于小儿与成人颅脑解剖及病理生理有不同的特点，现将我院近6年来收治的158例小儿重型颅脑损伤病例进行回顾性分析。 　　1 临床资料 　　1．1 一般资料 　　男性102例，女性56例，年龄在7个月～14岁，平均年龄6.6 岁。 　　1．2 致伤原因 　　车祸98例，高处坠落伤32例，跌伤18例，打击伤3例，其他伤7例。 　　1．3 损伤类型及主要合并伤 　　闭合性损伤118例，占74.7%。其中脑挫裂伤42例，原发性脑干损伤18例，硬膜外血肿36例，硬膜下血肿5例，脑内血肿4例，多发血肿13例。开放性颅脑损伤40例，占25.3%。合并颅骨骨折126例，其中粉碎性骨折或凹陷性骨折85例，颅底骨折37例，伴四肢骨折28例 。闭合性腹部损伤5例，癫痫2例，硬膜下积水3例。 　　1．4 临床表现 　　意识障碍142例：昏迷130例、昏睡8例、嗜睡4例；呕吐135例；抽搐28例；瞳孔改变62例：一侧瞳孔散大34例，双侧瞳孔散大18例，瞳孔大小改变10例；偏瘫26例。 　　1．5 辅助检查 　　入院时全部进行了头颅CT检查及X线检查。其中X线检查中线形骨折40例，粉碎性凹陷性骨折 82例，骨折缝分离18例，CT检查中脑挫裂伤130例，并发硬膜外血肿36例，硬膜下血肿5例，脑内血肿4例，多发性血肿13例，脑室系统出血3例，原发性脑干损伤18例，硬膜外血肿及硬膜下血肿占颅内血肿的67.2%。 　　2 治疗与结果 　　手术治疗92例，根据伤情行血肿清除术或内外减压术、开放性颅脑损伤行清创术、脑脊液漏行保守治疗，超过1个月者行硬脑膜修补术或填塞术。非手术治疗66例，采用药物降颅内压、吸氧、抗渗出、抗休克、预防感染及对症处理。监测GCS、生命体征、血氧饱和度以及血球压积、血电解质、血糖、血渗透压、血气分析等变化，及时纠正和调整。对估计昏迷时间较长有呼吸道梗阻者，尽早行气管切开。对有中枢性高热者，给予物理降温、人工冬眠、冰帽等治疗。及早恢复肠道内饮食，进一步采用中、西药，辅以高压氧等治疗，促使患儿意识障碍和脑功能的逐渐恢复。136例存活，经过6个月~3 a随访和头颅CT复查，122例恢复正常，神志清楚，精神状况好。26例有软化灶，临床症状稳定。轻中残8例，其中有2例有外伤性癫痫，抗癫痫药能控制发作。死亡22例，死亡率13.9%。 　　3 讨论 　　3．1 尽早确立主要临床诊断［1,2］ 小儿重型脑损伤就诊时，多数病情危重。在短时间内，应全面、准确地了解主要病史，查清相关的阳性和阴性体征，再配合CT扫描，尽早确立患儿的主要诊断。少数患儿来院时已有呼吸困难、低血容量或失血性休克，在简单的询问主要病史及体检时，快速查清呼吸困难的原因，采取紧急措施，或吸痰给氧，或气管插管，或紧急气管切开，保持呼吸道的通畅，充分给氧，减轻全身主要脏器尤其是脑组织缺氧所致的继发性损害。同时快速建立静脉通道，保证脑组织的有效血供，再常规CT检查。因为小儿脑发育不健全，临床表现重且复杂，临床表现与脑损伤程度有时不一致。 　　　3．2 及早解除脑受压 　　小儿重型颅脑损伤的治疗强调及早解除对脑组织的各种压迫［1,3］。伤后出现的颅内血肿、闭合性颅骨粉碎性骨折以及急性开放性颅脑损伤，均可出现脑组织受压、水肿、移位、神经递质、低血氧症等异常改变。对有手术指征的颅内血肿应及时清除；而闭合性粉碎性凹陷性骨折和急性开放性颅脑损伤或合并血肿或脑组织挫裂伤，应清除血肿和破碎的脑组织，修补硬脑膜。闭合性和急性开放性颅骨粉碎凹陷性骨折的骨碎片经严格处理后，均可一期植入，存活、成型效果满意［4］。 　　由于小儿颅骨弹性大，在外力作用时，易产生变形，在受伤的瞬间，使颅骨与硬脑膜分离，形式间隙，血管被撕裂造成出血，而且小儿对外伤的代偿能力较成人强。这就意味着当小儿出现脑疝时，颅内的代偿已发挥到最大值，必须尽快手术清除血肿，解除脑受压，这是降低颅内血肿患儿死亡率的一个重要措施。小儿对颅内压急剧