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氯吡格雷抵抗探究进展 　 作者：刘新兵,冯六六,周明成 【关键词】 急性冠脉综合征 　　【摘要】 氯吡格雷已确立对急性冠脉综合征患者从急性期到长期的保护作用。但氯吡格雷抗血小板作用并不能使所有患者受益，部分患者对氯吡格雷的心血管保护作用存在氯吡格雷抵抗现象，即应用氯吡格雷的患者仍会发生心血管血栓事件。 　　【关键词】 氯吡格雷；抵抗；急性冠脉综合征 　　【Abstract】 Clopidogrel has short- and long-term protective role for patients of acute coronary syndrome.But unfortunately clopidogrel can not make all patients be benefited,some patients have clopidogrel resistance phenomenon.For example,some patients can still occur the thrombosis events 　　【Key words】 clopidogrel;resistance;acute coronary syndrome 　　现代已确定氯吡格雷对急性冠脉综合征患者从急性期到长期的保护作用。但是存在部分患者对氯吡格雷的心血管保护作用存在氯吡格雷抵抗现象，现将对此现象的研究及进展综述如下。 　　1 氯吡格雷的作用 　　氯吡格雷是一种新型噻吩吡啶类衍生物，其活性代谢产物可选择性不可逆地与血小板表面二磷酸腺苷（ADP）受体P2Y12结合，减少ADP结合位点，阻断ADP对腺苷环化酶的抑制作用，促进cAMP依赖的舒血管物质磷酸蛋白的磷酸化，抑制纤维蛋白原与血小板糖蛋白GPIIb/IIIa受体结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPIIb/IIIa复合物的活化，进而抑制血小板的聚集［1，2］。 　　在抗血小板治疗中，氯吡格雷代表了一个重要的进步，CAPRIE［3］、CURE［4］、PCI-CURE［5］、CREDO［6］都证实了针对急性冠脉综合征患者，氯吡格雷单用或与阿司匹林联合使用的疗效和安全性。2005年在ACC上公布的CLARITY［7］研究进一步肯定了氯吡格雷对急性ST段抬高心肌梗死的临床益处，确立了氯吡格雷对所有的急性冠脉综合征患者从急性期到长期的保护作用。但不幸的是氯吡格雷抗血小板作用并不能使所有患者受益，部分患者对氯吡格雷的心血管保护作用存在氯吡格雷抵抗现象，即应用氯吡格雷的患者仍会发生心血管血栓事件。 　　2 氯吡格雷抵抗的临床发现与定义 　　2.1 氯吡格雷抵抗的临床发现 阿司匹林抵抗现象已被临床医生熟知，但是氯吡格雷的抵抗现象报道甚少。2003年Muller［8］在105例PCI患者中发现5%（ADP 5μmol/L）~11%（ADP 20μmol/L）的患者对氯吡格雷无反应，无反应的患者中2例发生了血栓形成，提示氯吡格雷抵抗可能与血栓的形成直接相关。Paul等［9］对96例选择性冠状动脉支架植入术在术后给予氯吡格雷300mg，维持75mg/d，持续30天，分别于服用氯吡格雷前、支架术后2h、24h、5天、30天采血，发现对血小板聚集的反应存在个体差异。使用5μmol/L ADP作为激动剂时，支架术后2h、24h、5天、30天时氯吡格雷抵抗者的比例分别为63%、31%、31%、15%；以20μmol/L ADP作为激动剂时，比例分别为53%、35%、32%、21%。Lau等［10］的研究中，给予健康者和患者氯吡格雷无反应及低反应的发生率分别为16%、12%及22%、32%。 　　2.2 氯吡格雷抵抗定义 虽然临床发现证实氯吡格雷抵抗的存在，但目前对氯吡格雷抵抗缺乏一致性的标准。Paul等［9］多数学者用百分比计算血小板聚集率，使用5μmol/L ADP作为激动剂，基线值与使用氯吡格雷后最大血小板聚集的差值，若≤10%判定为氯吡格雷抵抗或无效，10%~30%为低效，＞30%认为有效。Barragan等［11］将氯吡格雷抵抗定义为在治疗的任何时间内血小板反应性均相对较高（＞50%）。最近有学者［12，13］提议，氯吡格雷抵抗应该是氯吡格雷不能达到预期的药效学作用，而患者在接受氯吡格雷治疗中仍有临床事件发生则应称为氯吡格雷治疗失败。 　　3 氯吡格雷抵抗的临床意义 　　氯吡格雷抵抗普遍存在于健康患者、外周血管疾病、冠心病等患者群中，尤其是冠心病患者。抗血栓在冠心病治疗中的重要作用已开始更多地被临床医生所关注，目前冠心病的治疗已进入药物洗脱支架的新时代。但亚急性支架内血栓形成仍是冠状动脉支架术后一个主要的危及生命的并发症。即使阿司匹林联合氯吡格雷治疗，在综合医院仍有5%的发生率，其中部分原因可能由于氯吡格雷抵抗