认识门诊常用之全身麻醉及急救药物 - 中华牙医学会.PDF

Anesthesiology 齒科麻醉學 認識門診常用之 全身麻醉及急救藥物 陳冠豪．蔡忠廷．李俊鋒 李明燁．陳立愷．李尚志 壹、前言 『牙痛不是病但痛起來要人命』這句話透露了兩點重要訊息及一項警惕，同時也影響近五十年來台灣 牙醫學教育的方向。『牙痛不是病』是全民的一般看法，因病程緩慢且無危險性，尤其治療模式大都為 填補與離體操作，故常被誤認為是工藝技術。不可諱言牙醫學教育不重醫學知識只重操作技術也是因此而 起。『痛起來要人命』的確是如此，因牙痛與生產痛、癌痛同屬一級痛。疼痛也喚醒了民眾對牙齒是人體 不可分割的一部份與治療過程中之併發休克亦可能導致死亡的深刻認知，而醫、牙雙學位(DDS.MD；dual degree)的概念正是牙醫學界為此追求自我提昇的轉變。但可笑的是『牙痛不是病』的全民共識並不能免 除牙醫師面對醫療事故的刑事追究與民事訴訟，反倒易被界定為疏於一般注意之重大過失而須肩負『要人 命』的巨額賠償。 有鑑於此，全方位醫療(Total patient care)能力的培育顯然是一個不容忽視的趨勢，尤其是麻醉醫學 (Anesthesiology)與急診醫學(Emergency Medicine)的訓練。但令人匪夷所思的是欠缺結合病理、生理、藥 理等系統性內外科醫學教育背景之牙醫師又如何在短短數個小時的在職進修後即能完全瞭解牽涉層面極廣 及難度極高之全身麻醉與高級心臟復甦術(Advanced Cardiac Life Support；ACLS)，特別是其中差之毫釐 即失之千里的麻醉與急救用藥判斷，想必定知其然卻不知其所以然者應佔絕大多數才是。因此擁有一份簡 明之麻醉與急救藥物機轉說明資料相信會大有助益，本文將嘗試提供這份資訊。 34 － － 貳、常用麻醉藥物 全身麻醉過程大體可簡稱為四不一沒有：不知、不動、不痛、不死及沒有併發症。故可依此四種效應 而劃分用藥類別以利說明。 一、不知-鎮靜與安眠藥物(Sedative hypnotic drugs) (表一) 臨床上的鎮靜與安眠間並無明顯界線，主要在於使用藥物劑量之不同而有不同效果，其目的在 於降低患者之精神壓力、增加合作程度和誘導其失去神智。常用藥物主要有兩大類：Barbiturates與 Benzodiazepines。 Barbiturates作用於網狀活化系統(Reticular activating system)即表示控制意識與神經訊息調節中樞 可受到抑制，其藥理機轉則是藉由降低興奮性神經傳遞物乙醯膽鹼(Acetylcholine；Ach)自突觸前小泡 (Presynaptic vesicle)釋出並增強抑制性神經傳遞物(γ-aminobutyric acid；GABA)之阻斷作用。藥效的產生 會因Barbituric acid結構上的不同而有不同效果，如Thiopental，在結構C2位置有硫離子而易誘發心律不整 (Arrhythmias)與支氣管攣縮(Bronchospasm)，然因高脂溶性而有作用快(Rapid onset)與作用時間短(Short duration)的特性；Pentobarbital則在C5上有Pheno結構，相較於Methyl結構之Methohexital，而有更強抗痙 攣(Anticonvulsant)與安眠效果。Barbiturates多為強鹼性鈉鹽，如以高濃度注射易導致注射疼痛與靜脈血 栓故使用時應以生理食鹽水或蒸餾水充分溶解稀釋使用。在麻醉誘導過程，此類藥物會使周邊血管舒張 而衍生血壓下降，故也使心臟發生反射性心跳增加。對於呼吸則常因延髓呼吸中樞(Medullary respiratory center)受抑制而降低在低血氧與二氧化碳蓄積時的呼吸起動反應，故在鎮靜劑量下便會使患者呼吸速率 與潮氣量下降而若在麻醉誘導劑量下甚至會導致呼吸中止(Apnea)。對於腦部則會因心輸出量減少而讓腦 血流下降，但藥物同時也會促使腦細胞活動性及耗氧量下降反而間接保護腦細胞免於因短暫缺血而發生 損害。若在持續Barbiturate