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对政府提供基本医疗卫生服务的知识基础的思考 杨伟民 中国人民大学社会与人口学院 一、公共物品需要作为公共物品来提供 从是否需要提供公共物品的角度，疾病可以分为两类：传染性疾病和非传染性疾病，前 者的预防、治疗、控制应该作为公共物品对待。根据当代政治经济学的基本原理，包括自然 资源和人类创造的物品与服务在内的所有物品可以分为两大类，分类的主要依据是物品是否 具有可分性和排他性。单独的个人可以排他性地拥有、使用或享用的物品被称为私人物品， 而不能够被个人排他性地拥有、使用或享用的物品被称为公共物品。这样的公共物品除了包 括特定技术条件下的某些自然资源、人们直接生产的物品和服务，还包括生产私人物品时产 生的有益的外部效应和对有害的外部效应的控制等。一般来说私人物品通过市场竞争来供给 是有效率的，而公共物品一旦存在或生产出来，有关范围内的所有的人都能够受益，提供者 不能排除“搭便车”的人，所以就需要该范围内的集体共同规范和提供所需要的公共物品。 在现代社会集体的代表主要就是政府，所以在现代社会就需要由政府代表集体承担提供公共 物品的责任。 在医疗卫生领域，根据公共物品和私人物品的各自的特性，很显然对传染病的预防、控 制和治疗属于公共物品，应该是政府的责任。特别是对于传播迅速、后果严重、能够造成突 发性的公共卫生事件的传染病的预防、控制和治疗，需要政府利用税收获得的财政收入提供 必要的服务和医药用品。具体方式可以通过政府建立公立医院，也可以从私人医院购买。 我们知道 19 世纪的英国正处于完全打破了各种封建束缚，从思想理论和实践活动两方 面都积极追求自由放任的时期。但是，恰恰是由于自由放任、自由竞争在推动工业革命迅速 发展的同时，导致了各种需要政府干预的问题，当时首先突显的就是公共卫生和医疗卫生方 面的问题。由于大量人口拥挤在肮脏、破败的建筑物之中，急速扩大的老城市和大量新出现 的城镇和城市都缺乏基本的环境卫生设施，而且也没有适当的政府供给。医务人员很快就发 现了肮脏与疾病之间的关系，并指出这样的环境对劳动阶级的道德也有严重的损害。爱德 文· 查德威克（Edwin Chadwick 曾经是边沁的秘书，在推动济贫发修正案以及 19 世纪的 其他社会政策方面具有很高的知名度）在 1842 年提出了一份报告，他在报告中明确提出为 了保护公共卫生，要采用统一的标准。同时提出要改变工业人口的道德状况。在他的报告推 动下，国会建立了一个城镇卫生委员会。1848 年国会通过了公共卫生法（Public Health Act of 1848）。埃文斯（Eric J· Evans）对 1848 年环境卫生法的评论是“这项法案代表着社 会政策的重要发展。根据这项法案，中央政府为了保证最低标准已经准备有选择地行使强制 1 权力了。”1865——1866 年由于饮用水导致的霍乱的突然蔓延引起了全国性的关注，造成了 恐慌。因此促使政府颁布了环境卫生法（Sanitary Act of 1866）。这项法案实施的结果是 个人寓所（从环境卫生的角度）也成为政府可以控制的领域。卫生领域的强制性原则很快又 扩大到另一个领域——接种牛痘。1867 年的接种牛痘法（Vaccination Act of 1867）规定 所有年龄达到 14 岁的儿童都有义务接种牛痘。地方的管理委员会被允许指定负责接种的官 员，该官员有权力对其管辖范围内的人进行罚款甚至关押。此后，1883 年的疾病预防法 （Diseases Prevention Act of 1883），1885 年的医疗救助法（Medical Relief Act of 1885）， 1889 年的传染病通报法（Infections Diseases Notification Act of 1889）等进一步扩 1 Eric J· Evans edited Social Policy, London, Routledge Kegan Paul, 1978, p. 72. 2 大了政府在医疗卫生领域的作用。 总之在当时自由放任的英国，突发的传染性疾病都使政 府承担了必要的提供公共物品的责任。 我国对于公共医疗卫生服务，改革开放以后至 2003 年“非典”流行以前，政