写好一份高质的病历.pptVIP

如何写好病历特点： *将病史特点和体格检查发现归纳为几个方面或几条 *要体现症状、体征、辅助检查结果之间的有机联系和逻辑关系，把相关的症状和特点列在一起 *病历特点不同于病历摘要，其着重要描写要面拟诊讨论用得着的东西，即为后面的拟讨论作铺垫。 *强调：与诊断、鉴别诊断无关的现病史、既往史、个人史、家族史、体征、实验室检查结果可以不必列入其间 要逐步深入，层次分明，体现出分析、思考的逐步深化的过程。 拟诊讨论：即诊断依据和鉴别诊断 *拟诊讨论是将自己所观察和收集到的资料进行整理、消化经、分析和升华的过程。 *写拟诊讨论上一种锻炼，是一种创造性劳动，而不是不得不完成的例行公事。 *某种意义上来说，临床经验的积累和临床思维的提高，就是对病例特性认识的不断深化的过程，认真动脑筋去写好每一份拟诊讨论，就是临床经验的积累和临床思维的提高的一个极其重要的组成部分。 拟诊讨论应脉络清楚，思维合理 日常病程 病程变化：重要的症状、体征变化，并发症的发生，生活及生活及心理状态，并分析其原因 对现病史或其他方面的资料进行补充 辅助检查结果及其临床意义，如各种器械检查（X线、B超、CT、MRI,病理等 应注明检查号码） 诊断的确定修改或补充及其依据 上级查房情况，上级医生对病史、体征的补充，对病情的分析，治疗的意见及实施情况等。 医嘱更改及理由 有创诊疗操作（如各类穿刺）当天应有病程记录（操作过程、结果） 重要的治疗用药，包括二、三线抗菌素，静脉高营养，细胞毒药物等，要记录其剂量、用法、疗效与反应。 会诊记录：会诊目的，会诊医师意见及执行情况 家属或单位领导意见 危重病 人的抢救经过 疑难病例的讨论意见 住院时间较长者每月要有阶段小结 手术病人手术前小结 交接 班，转出、入等要有交接班记录，转科（院）记录 特殊检查（包括自费）、治疗的医患沟通记录。 运行病历中常见问题分析 及时性：病案管理往往侧重对归档病案的检查，有的医生在归档前会把该补的都补上。但病历的质量和医疗安全密切相关的在于运行过程中，医务人员及时发现病情变化，辅助检查的异常指标，及时进行分析、判断，作出正确、及时的处理。事后补记罗完成病历格式，于医疗安全无补 不正确表达上级医师的查房意见：查房时没有领会上级医生的意见，没有正确的记录，也就谈不上正确执行上级医师的医嘱 遗漏：对异常辅助检查结果视而不见，不记录，不分析，听之任之。 重格式轻内涵：内涵质量差 医疗行为不到位 诊疗护理计划不科学，不系统甚至不正确 不能正确反映患者病情 三级查房、讨论、会诊等行为质量不高 记录水平低，不完整，不能很好的反映手术、查房、各种讨论和会诊等的实际内容，如疑难病例讨论没有解决的问题，死亡病例讨论对死亡原因的分析不能使人信服。 影响病历真实性问题 拷贝错误：电子版病历的大量应用，简化病历书写的过程，但同时也带来一些很离谱和拷贝错误。如左右错误，女病人前列腺肿大等…… 捏造病史 涂改 在医疗纠纷中，如被证实病历中存在篡改，可以推定整份病历都不是真实的，可直接导致败诉，并负全责。 病历书写基本规范规定 1.书写用笔和墨水 住院病历—可用碳素墨水书写 门诊病历—可用圆珠笔书写 2.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 3.当上级医师审查修改下级医师书写的病历时，注明修改日期，修改人员签名，并保留原记录清楚、可辨。 病历资料不完整 缺某项病历记录内容：缺手术记录或操作记录，缺知情同意书或患者签名…… 完成各项病历记录不及时：未在规定时间内完成各种记录 辅助检查报告单未归入病历里：有医嘱，或病程有相关检查结果，但未见检查报告单…… 病程中重要内容未记录的现象突出：会诊记录无记录、心脏扩大、心衰病人无心界的描述…… 其他 字迹潦草，形同天书 *多处修改（超过三处应重抄） *复盖式涂改：涂黑、涂改液、刀刮 *表格（印刷）、打印、手写混用 *用圆珠笔书写 *自创字、中英文混用：囊肿，卵巢Ca，吸O2,红C *随意简化：腹隆，不规则出血 内容前后矛盾，和护病记录不吻合 诊疗措施含糊，无医疗规划 不规范 格式不规范 内容规范 *文字描述不准确 *缺签名、替别人签名现象 内容不一致 *不同医师间填写的内容不一致 *医师、护士间填写内容不一致 *在请假的病历里多项记录自相矛盾 常见问题举例： *错字、别字、漏字 *标点一“.”到底。 *字迹潦草、签名不清楚，无法辨认。 *不规范书写如慢扁、化扁、流脑、风心二狭、连硬麻等 请假问题 一般住院病人是不请假的。个别请假病人要有： *有请假条： *病程有