小儿液体疗法诊疗常规指南.doc

小儿液体疗法 液体疗法（fluid therapy）简称液疗，是指当某些疾病引起水、电解质和酸碱平衡紊乱时，通过输注某些液体以帮助体液重新获得平衡的一种治疗手段。 一、脱水 【病因和发病机制】 水的损失量过多和/或摄入量不足，如呕吐、腹泻、出血、烧伤、使用利尿剂、长期进食太少、限盐等导致体液总量尤其是细胞外液量减少所造成机体的病理生理状态。正常状态下，水和电解质保持相对稳定，故除失水外还常伴有钠、钾和其他电解质的丢失。 【诊断】 （一）临床表现 脱水的临床表现包括两个方面，一是判断脱水程度，二是区分脱水性质。 1. 脱水程度 根据体液丢失的数量可将脱水分为三度： ① 轻度脱水：体液丢失约占体重的5%以下，精神稍差，皮肤及粘膜稍干，尿量略少，哭时泪亦略少，皮肤弹性正常。 ② 中度脱水：体液丢失约占体重的5~10%，精神萎靡或烦躁不安，皮肤干燥、弹性差、皮肤皱折展平1s~2s，前囟、眼窝明显凹陷，哭时泪少，尿量明显减少，四肢稍凉，心率、脉搏增快。 ③ 重度脱水：体液丢失超过体重的10%，嗜睡、昏迷甚至惊厥，皮肤极度干燥，弹性很差，皮肤皱折展平2s，前囟、眼窝深陷，哭时无泪，尿量极少甚至无尿，出现有效循环量不足，表现四肢冷、皮肤发花、心率快、心音低钝、脉细弱、血压下降。 2. 脱水性质 根据水和电解质损失比例不同可将脱水分为三种类型: ① 等渗脱水（等张脱水）：临床上最为多见，血钠为130~150mmol/L，血浆渗透压在280~320mOsm/L之间，临床表现为上述脱水的一般症状与体征，缺乏独特的表现。等渗脱水患儿常有钾缺乏。 ② 低渗脱水（低张脱水）：血钠130mmol/L，血浆渗透压280mOsm/L，临床除脱水的一般表现外，常发生皮肤弹性减退和休克，易导致细胞内水肿，引起颅内压增高，神经系统症状明显。但口渴反而不明显。 ③ 高渗脱水（高张脱水）：血钠150mmol/L，血浆渗透压增高320mOsm/L，除脱水的一般表现外，口渴是高渗脱水的一个突出表现，尿量减少多较显著，易激惹、烦躁、甚至惊厥、昏迷，体温常升高，皮肤、粘膜干燥。 （二）实验室检查 检测血常规、血电解质、肾功能、二氧化碳结合力、血糖、血气分析及尿比重、尿糖、酮体等，有助于判断脱水程度及性质、电解质及酸碱紊乱情况。 【治疗】 1.补液前首先应对病情进行全面的分析与判断，尽量明确导致脱水的病因，然后定出补液方案，包括定量、定性、步骤和速度等。补液的原则可概况为“先浓后淡，先盐后糖，先快后慢，见尿补钾”。 2. 补液要从累积损失、继续损失和生理需要三个方面考虑，但要区别对待，如腹泻引起的脱水补液就必须估计这三方面的需要，对术后引流者补液则须补充继续损失和生理需要，而对突然昏迷者只补充生理需要即可。 3. 补液方式分为口服补液及静脉补液两种。 4. 静脉补液方案： （1）补充累积损失量 ① 补液量：轻度脱水 30~50ml/kg 中度脱水 50~100ml/kg 重度脱水 100~120ml/kg *一般可按上述2/3量给予 ②补液性质：低渗性脱水 2/3张液~等张 等渗性脱水 1/2~ 2/3张液 高渗性脱水 1/3~ 1/5张液 * 暂时难以确定脱水性质者，可先按等渗性脱水处理 ③补液速度：一般在8~12小时内，以先快后慢的速度输入，开始的30～60分钟给液量为20ml/kg，以后为8~10ml/kg.h，低渗性脱水补液可稍快，高渗性脱水补液可稍慢。 （2）补充继续丢失 继续丢失是指在补液开始后，机体仍继续丢失的体液，原则上是丢多少补多少，大多数情况下，可按20~40ml/kg.d补给，常用1/3~1/2张液。 （3）补充生理需要量 为了满足机体基础代谢所需液体，每日应供给液量70~90ml/kg，1/3张含糖液即可。一般可将继续损失量与生理需要量混合在一起，于输完累积损失量后，在余下的14~16小时内，由静脉均匀滴入或分次口服。 （4）计算液量时，可将累积损失、继续损失、生理需要三个方面合计，第一个24小时轻度脱水约90~120 ml/kg,中度脱水约120~150ml/kg,重度脱水约150~180ml/kg。体温每升高10C，应增加液量约10 ml/kg。 二、钠平衡紊乱 （一）低钠血症 【病因和发病机制】 ①缺钠性低钠血症如胃肠道消化液丧失、大量出汗、长期低盐或无盐饮食等。②稀释性低钠血症如肾病综合症、严重充血性心力衰竭、肝硬化等。 ③无症状性低钠血症如结核性脑膜炎、肺结核、严重营养不良等。 【诊断】 1.临床表现 其症状取决于血钠下降的程度及速度。表现为乏力、表情淡漠、食欲不振、恶心、呕吐、头