国人颈血管动-静态超声影像特点用以引导穿刺(杨军良).doc

国人颈血管动-静态超声影像特点用以引导穿刺 深圳市龙岗中心医院 杨军良 超声影像引导颈内静脉穿刺临床应用的推广得到极大认可度 [1，2]，但国人颈内静脉解剖超声所见特点及其静脉管壁在穿刺过程中究竟是如何运动并影响穿刺和置管的，以及如何利用上述特点更好地实施穿刺，则未见更细致的研究报道。本文旨在此探求如何根据超声所见的颈血管解剖特点和静脉管壁运动特点来指导颈静脉穿刺。 1. 材料和方法 病例来自我院白天择期手术病人104例手术病人，其中4例因颈部严重挛缩、事先安置了无创心功能测定电极、超声前先实施了穿刺、年龄尚不足13岁而排出本文资料。其余100例手术病人进行了超声检查，男例42，女例58，年龄13~80（36.7±13.6）岁，其中87例根据临床手术麻醉的需求行颈内静脉置管术。超声定位由一人完成，超声波探头检查位置均选定在平甲状软骨水平，助手负责目测核对影像结果和测量记录。穿刺由另人完成，静脉穿刺前和穿刺后不知该病例将被分入何组，直到本研究完成后按解剖类型分组回顾资料（见结果中）。 计量资料统计分析采用成组资料t值检验，结果以x±s表示，显著性水准取α=0.05。计数资料的统计推断采用Fisher确切概率法直接计算单侧概率p值，显著性水准取α=0.05。 2. 结果 2.1. 100例国人颈动静脉解剖位置关系 100例男女颈动静脉正位透视距离各不同间距的频数分布见图1，超声所见动静脉有6种不同类型的关系见图2，其各型构成比见表2。如果仅以前后透视颈动静脉重叠程度分类，77%无重叠、20%部分重叠、3%完全重叠，其各自构成比和分布频数见表2。100例除去3例完全重叠病例外，其余97例中男40例、女57例，颈动静脉距离分别为12.32±3.09mm和11.1±2.55mm，p=0.04（表3）。 2.2. 穿刺病人分类分组及穿刺结果 2.2.1 分类分组 本组对87例行颈内静脉穿刺，穿刺前告知或未告知超声结果、由穿刺者根据体表解剖触诊法定位盲穿或超声引导下穿刺。根据这些条件，87例穿刺病人分为下列4組：Ⅰ组，解剖一型，动静脉管壁无重叠和接触（图2中A），有三个亚型：（1）动静脉在同一额状面，（2）静脉在前外，（3）静脉在后外。Ⅰ组57例，完全盲穿，根据穿刺前是否告知超声影像结果分成两个亚组：Ⅰa组，30例，在穿刺前被告知超声影像结果；Ⅰb组，27例，穿刺前不知超声影像结果。 Ⅱ组，解剖二型，管壁接触或部分重叠（图2中B），12例，完全盲穿，同样根据穿刺前是否告知超声影像结果分成两个亚组：Ⅱa组7例，穿刺前被告知超声影像结果；Ⅱb组5例，穿刺前不知超声影像结果。 Ⅲ组，三型解剖，管壁完全重叠（图2-C），共3例，1例在穿刺前被告知超声影像结果后盲穿，1例穿刺前不知超声影像结果盲穿、1例在动态影像引导下穿刺。 Ⅳ组，混合解剖组，分型不定，15例，全部在动态影像引导下穿刺，Ⅳ组中无三型病例。 上述穿刺病人按解剖及是否告知超声结果分类分组见表4。 2.2.2 穿刺结果 2.2.2.1 非实时引导穿刺 表5结果显示，一型病人超声定位后告知结果盲穿与未未告知结果盲穿一次成功率分别为96.6%和74.1%，Ⅰa组显著高于Ⅰb组，p0.05(确切p值为0.021)。Ⅱ组病人也有类似趋势，但由于例数尚少，尚不能得出显著性统计差别。Ⅰa、Ⅱa和Ⅲa組中穿刺前告知解剖类型的病人共共38例（Ⅰa組30例、Ⅱa組7例、Ⅲa組1例），均在两次以内穿刺成功；两次以上方穿刺成功的病例均发生在穿刺前未告知解剖类型的Ⅰb、Ⅱb、Ⅲb組病人，频度分别为5/27、2/5和1/1（表5）。将一型、二型合并分析可知，超声定位后盲穿与未定位盲穿一次成功率分别为94.6%和68.8%，有显著统计差别（p=0.0116），见表6。 2.2.2.2 实时引导穿刺 可做到针体沿血管直径方向行进，活动图象可见进针时管腔被压瘪（图3-A）、退针时管壁被拉起、管腔复现（图3-B）；还可看到针尖后退途中其位于管腔内时抽出回血的过程。本研究实时引导穿刺16例（其中包括三型病例中的1例）均一次成功。表7结果表明，实时引导成的一次成功率（16/16例）与穿刺前被告知解剖类型的Ⅰa组（29/30,96.6%） 分 型 并列紧贴 并列分离 前外部分重叠 前外分离 后外分离 前后完全重叠 例数（100） 9 49 11 23 4 3 表-2 100例病人颈动静脉前后透视不同重叠程度的构成 分 型 一型（无重叠） 二型（部分重叠） 三型（完全重叠） 例数（100） 77 20 3 表-3 97例甲状软骨水平颈动静脉距离 性别组 例数 管腔中心距（mm） 女 n=57 11.1±2.55* 男 n=40 12.32±3.09* 表4 穿刺病人按解剖及是否告知超声结果分类