重视肾移植后监测, 提高移植肾长期存活率.pdf

·325· ·述评· 重视肾移植后监测，提高移植肾 长期存活率 于立新 在过去的30年里，肾移植术后的短期存活率 tion，SCR)。有学者对术后 大幅提高，但是长期存活效果并无长足进步，尸体 1、2、3、6和12个月的肾 肾移植术后的半数患者存活期约在8～10年间。随 移植患者进行程序性活检， 着免疫抑制药物的研发，肾移植后BK病毒感染、 结果发现，对术后l一3个月出现的SCR进行肾上 钙调磷酸酶抑制剂(calcineurininhibitors，CNI)腺皮质激素(激素)治疗获得了较好的效果，与 肾毒性成为移植。肾失功的重要危险因素。因此，肾 未进行程序性活检的对照组比较，术后6个月组织 移植医师需要努力研究行之有效的方案，既能达到 学慢性损伤轻微，术后2年的血清肌酐水平也低于 理想的抗排斥效果，又能诱导免疫耐受，达到免疫 对照组…。程序性活检还有助于早期发现慢性移 抑制剂最小化，在预防排斥反应和防止过度免疫之 植物肾病(chronic allograft 间维持平衡。然而，要想达到这种平衡，必须解决 其检出率大约4％一79％。CAN好发于肾移植术 下述几个关键问题： (1)如何选择合适的患者， 后的最初数个月。早期程序性活检发现的肾小管、 能够安全地减少免疫抑制剂用量?(2)如何预测肾间质和血管慢性损伤常预示移植肾存活率下降， 撤除或减少免疫抑制剂后可能发生的排斥反应? 并且不管是肾间质损伤还是血管损伤，在术后l一 (3)一旦减少或撤除免疫抑制剂导致排斥反应， 6个月进展迅速，之后则非常缓慢。也就是说，如 能否在组织损伤前就提前发现?(4)在接受随访果能够早期检测并治疗CAN，可能会明显改善移 的移植肾功能稳定患者中，哪些患者面临移植肾丢 失风险，并且能否通过早期监测干预改变这一进 行程序性肾活检研究，肾移植术后3个月活检发 程?解决上述问题，移植医师需要借助有效的监测 现，与无CAN患者相比，CAN患者的急性排斥反 手段，精确评估肾移植受者的免疫状态，及早发现 应发生率以及环孢素血药浓度较高，而移植肾存活 移植肾损伤，以便采取有效的干预措施。现介绍有 率则较低。另外，程序性活检还能发现其他移植。肾 关的监测手段如下。 病变，例如亚临床BK病毒相关性肾病。由于BK 一、程序性活检 病毒的治疗依赖于减少免疫抑制剂用量，所以，及 biopsy)是指在不考虑时准确的诊断显然有助于提高移植肾存活率。 程序性活检(protocol 移植肾功能的情况下，肾移植术后1年内在预定好 由于程序性活检属于有创性检测，而各研究报 的几个时间点对患者进行常规移植肾穿刺活检。以 道的SCR、CAN的检出率相差较大，例如，美国 往通常是在患者移植肾功能异常并且伴随出现高血 芝加哥Rush医疗中心进行的多中心随机研究显示， 压、蛋白尿时，才给予实施传统的肾活检。然而， 当患者出现上述临床症状，提示肾脏组织已出现损 吗乙酯(mycophenolate 伤，即使经穿刺病理证实后采取治疗可能也为时已 疗的肾移植患者，程序性活检组(术后l、2、3、 晚。有证据表明，肾移植术后移植肾功能稳定的患 6个月活检)和术后6个月定期活检组各120例， 者中，约有4％一30％存在组织学上的急性排斥 结果发现两组在术后6个月SCR分别为8．9％和 反应，称之为亚临床型排斥反应(subclinical rejet-4．8％，在术后6个月的肾功能水平、Ⅳ肾存活