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结核性脑膜炎临床路径 一、结核性脑膜炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。第一诊断为结核性脑膜炎（ICD-10：A17.801 G05.003*）。 （二）诊断依据。根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1、临床 （1）病史：①针对儿童、青少年询问结核病接触史和卡介苗接种史有意义；②部分病人有新近初染或者其他脏器结核病史；③注意询问既往结核病治疗史。 （2）症状及体征：有脑膜炎的临床表现和体征； 2、影像学：头颅CT或MRI:脑水肿、脑室扩张、脑梗塞、脑基地池渗出物或脑实质结核灶； 3、脑积液压力增高： （1）脑脊液无色或微混，毛玻璃样改变，重者为草黄色； 白细胞数增高＞10×106/L，以淋巴细胞和单核细胞为主； （2）蛋白增高＞45mg/dL；糖＜45mg/dL；氯化物降低（可能与血清氯化物降低有关）； （3）脑脊液墨汁染色和革兰氏染色阴性,未检测到肿瘤细胞； 4、病原学: 脑脊液分支杆菌涂片阳性或培养阳性； 脑脊液PCR或结核抗体阳性，ADA增高可协助诊断。 根据以上符合1、2、3、4条可确诊为结核性脑膜炎，行抗结核治疗；符合1、2、3可能为结核性脑膜炎；可试行抗结核试验治疗，进一步确诊；符合1、2条，可疑为结核性脑膜炎，尽快完善CSF和病原学检查。 （三）选择治疗方案的依据 根据《临床诊疗指南–结核病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。??????? 1.抗结核治疗，疗程一般为12–18个月。 2.初治：强化期：3个月HREZS,继续期9个月以上的HREZ;异烟肼可增加至0.5-0.6g/次，1次/日；泼尼松30-40mg/天，总使用时间3个月为宜。复治:根据用药史、药敏，选择敏感药物。 3.对症治疗：高颅内压者：给予20%甘露醇125-250ml，每6-8小时一次，必要时使用甘油果糖，同时可口服醋氮酰胺0.25-0.5,3次/日，以减少脑脊液生成。持续高颅内压不能缓解时，在口服泼尼松的基础上，可静脉注地塞米松10mg/天（5-7天），或者每周2-3次椎管内注药（缓慢放脑脊液，并椎管内缓慢注入异烟肼0.1，地塞米松3-5mg） 4.鞘内注药指征 （1）顽固性高颅内压者； （2）脑脊液蛋白定量明显增高者； 脑脊髓膜炎，有早期椎管梗塞者； 较重病例，伴昏迷者； 肝功能异常，致使部分抗结核药物停用者； 慢性、复发或者耐药者. 5.脑积水治疗 颅内压很高时，早期可行侧脑室穿刺置管引流术； 慢性脑积水长期治疗无效者，可考虑行侧脑室分流术。 （四）标准住院日为45–90天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10：A17.003 G01 05结核性胸膜炎疾病编码。 2.当患者合并其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规；? （2） 肝肾功能、电解质、血沉、血糖、C反应蛋白（CRP）、 腺苷脱氨酶（ADA）、血肿瘤标志物、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、凝血功能、结核抗体； （3）痰病原学检查：痰涂片找抗酸杆菌×3、痰培养分支杆菌×2； （4）PPD皮试； （5）胸部正侧位片、心电图、头颅CT 或者MRI、腹部B超； （6）脑脊液检查：常规、生化、结核抗体、腺苷脱氨酶（ADA）、、涂片找抗酸杆菌、培养分支杆菌、墨汁染色涂片、革兰氏细菌涂片、细胞学检查、TB-DNA噬菌体法(血性脑脊液除外)。 ?(七)出院标准 1.症状好转，体温正常； 2.脑脊液压力正常，脑脊液常规正常，生化正常； 3.复查头颅CT或者MRI，病灶有好转； 4.可耐受抗结核治疗，治疗后未观察到严重副作用。 （八）变异及原因分析 1.伴有影响本病治疗效果的合并症，需要进行相关诊断和治疗，导致住院时间延长。 2.脑膜炎出现严重并发症：意识改变、呼吸肌麻痹，需机械通气治疗；频繁癫痫持续发作；严重感染、严重的脑积水、脊髓空洞症、脑疝等退出本路径。 3.抗结核治疗后出现严重副作用。 二、结核性脑膜炎临床路径表单 适用对象：第一诊断为结核性脑膜炎（ICD-10：A17.003 G01 05） 患者姓名：??????? ????性别：??? 年龄：? ???????住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：45-90天 时间 住院第1-3天 住院 4-15天 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及进行体格检查 初步评估病情，并签署药物治疗及检查同意书 完成病历书写 根据既往腰穿影像学结果及相关检验等结果，初步确定并实施抗结核治疗方案 完善必要检查及检验 根据检查及检验结果，请示上级医师制定诊疗计划，并实施抗结核、对症、支持治疗等