公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨.pdfVIP

协 和 医 学 杂 志 MedicalJournalofPekingUnionMedicalCollegeHospital · 政策与法规 · 公立医院开展商业医疗保险直接理赔相关问题探讨 何 帆，申 思，方沅湘，周 君，王晓波 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院门诊部，北京 100730 通信作者：王晓波 电话：010E—mail：mzb5561@sina．eolrt 【关键词】商业医疗保险；公立医院；直接理赔 【中图分类号】F840．684；R197．3 【文献标志码】A 【文章编号】1674-9081(2014)02—0246．03 DOI：10．3969／j．issn．1674-9081．2014．02．028 近年来，社会经济水平的发展刺激了商业医疗保 疗保险，例如北京居民持社会保障卡能够在医院缴费窗 险的增长。商业医疗保险直接理赔服务既方便 了患者 口进行实时结算。商业医疗保险目前在公立医院很难实 就诊，又为公立医院带来了可持续发展的经济效益。 现真正严格意义上的直接理赔，通常的操作方法是患者 但在各种因素影响下，目前商业医疗保险在公立医院 的全部诊疗费用由医院向保险公司记账，保险公司后续 直接理赔的规模很小。本文对公立医院在开展商业医 按照保险合同条款与患者结算。公立医院中能与商业保 疗保险直接理赔业务中的相关问题进行探讨。 险公司合作为患者提供这种服务的部门一般也仅仅局限 于国际医疗部或特需医疗部。 国内商业医疗保险的发展 造成这种现状有三种主要原因。首先 ，商业医疗 保险主要是基本医疗保障之外的补充医疗保障形式， 商业医疗保险由单位和个人 自愿参加，依一定数 购买商业保险的患者或团体往往要求更优质的医疗服 额缴纳保险金，遇到疾病时，可以从保险公司获得一 务，即特需医疗服务。我 国公立医院在政策框架下， 定数额的医疗费用 。作为医疗保障体系的重要组成 以国际医疗服务和特需医疗服务来满足涉外医疗和优 部分，商业医疗保险的发展在政策上得到了 《中共 中 质医疗服务需求 。因此商业医疗保险的应用主要集 央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》的支 中在公立医院中的国际医疗部或特需医疗部。其次 ， 持。商业医疗保险的优势是可以更好地满足企业和个 我国的相关政策对公立医院特需医疗的规模也有严格 人基本医疗保障之外的需求。社会经济水平和人 民群 的控制，这导致高端医疗资源供给不足，制约商业医 众对健康重视程度的提高都刺激了商业医疗保险的快 疗保险的发展，这种现象在发达城市尤为明显。供需 速发展 J。在上海 ，商业医疗保险2011年 同比增长 矛盾使得医院在和商业医疗保险公司的谈判中处于卖 达到了50．04％ 。近年来，诸多国际著名商业保险 方市场，在相关经济活动中占据绝对优势。因此保险 公司也纷纷和中国本地的保险公司合作开展相关的商 公司在和公立医院的合作 中往往承担更多工作以换取 业医疗保险业务。商业医疗保险在一定程度上支持了 更多机会。最后 ，公立医院和商业保险公司信息系统 公立医院国际医疗和特需医疗的发展。 缺乏对接 ，财务系统灵活性较低，较难完全按照保险