连续性血液净化的抗凝（精品PPT）.ppt

CRRT的抗凝 目录 引导性问题 凝血的3个主要步骤 使出血停止的生理学过程 CRRT中的凝血 与血液相接触的所有异物表面都会启动凝血过程 病人的凝血特征 对病人进行监测是评估抗凝治疗的基础 AC = CRRT过程中的抗凝 AC的目的是避免体外循环回路凝血，同时把对病人的全身影响降至最低 理想的AC治疗 现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准 肝素 最初是从肝脏中分离出的（hepar = 希腊语中的肝脏） 肝素在CRRT治疗中的应用 CRRT中最常用的抗凝剂 肝素的给药方法 最常用的方法是持续性肝素输注 枸橼酸盐 通过与钙结合促进AC 枸橼酸盐在CRRT中的使用 抗凝试验 关键点 关键点 凝血涉及3个主要步骤 血管痉挛：作为对损伤的反应，受损的血管会立即收缩以减少通过受损血管的血流。另外，血管的内膜会变得更有黏性，进一步限制血流以减缓血液丢失。 血小板栓子的形成：当血管壁的完整性遭到破坏时，胶原蛋白（在血管壁内发现的一种纤维状蛋白质）暴露于血液。血小板被吸引过来并且与胶原蛋白黏附在一起。血小板也开始释放一些重要的化学物质，它们导致循环着的血小板的表面变得有黏性，黏附在现有的血小板上，进一步形成血小板栓子。 血液凝固（凝血）：继发性凝血是在血小板栓子之上形成纤维蛋白凝块。 这种变化进一步保护和巩固了血小板栓子并且减缓或终止血流通过受损区域。纤维蛋白凝块的形成涉及一连串复杂的事件和12种不同的化学介质。这些化学介质也被称为凝血因子，它们是正常的血浆成分，是由肝脏合成的。为了防止全身性凝血，一旦凝血因子离开血管受损区域附近，血液和组织内存在的酶和其他因子就会使它们失去活性。 CRRT需要病人的血液与许多外来材料相接触，例如导管、血液管路和血液过滤器膜。所有这些异物表面都会不同程度地启动凝血过程。 进行有效的抗凝以防止血凝块形成是CRRT过程的基本要求，它能够优化液体和/或溶质的清除率以及延长过滤器的使用寿命。无效的抗凝可能会导致反复的治疗中断，从而降低治疗效果、增加成本、导致病人的血液丢失和护理人员的挫败感。 为了消除这些问题，抗凝是必需的。不过，接受CRRT治疗的重症病人的凝血系统通常高度受损。鉴于病人存在多种疾病，使用现有的抗凝方案很难达到避免出血并发症与保持体外循环回路通畅之间的平衡。在许多重症病人中，并不需要进行全身抗凝。 研究者们已经报道了CRRT过程中的许多抗凝方法，但大多数依靠肝素的使用，它是各种体外肾脏替代疗法中抗凝治疗的标准。 ICU病人发生的ARF通常是感染、脓毒血症、休克以及器官衰竭的结果。这些情况也与不同程度的组织损伤、缺血和炎症有关，它们可能会影响病人的凝血状态。病人可能存在严重的凝血功能紊乱（凝血病），可能存在“高凝状态”或相反的情况。对于凝血病、血小板减少症或肝功能衰竭病人，很少或不需要抗凝治疗。 可能影响抗凝治疗的其他病人特征包括红细胞比容和血小板计数。 红细胞比容是单位容积全血内的红细胞百分比。红细胞比容增加会导致血液黏性增加，这可能会导致通过体外循环回路和过滤器的血流减慢。这种减慢的血流可能会造成过滤器凝血的发生率增高。 血小板不是完整的细胞，而是更大细胞的碎片，它是在骨髓内产生的。血小板的功能主要是参与凝血过程。血小板数量的增多可能既会导致血栓形成又会导致出血（血小板数量极高时具有抗凝作用，可能是由于抑制某种凝血因子造成的结果），因此，血小板数量增多能够导致血液凝结或血液抗凝。血小板数量减少会导致出血风险增高。 在CRRT过程中，血液与体外循环回路接触后会启动凝血级联过程，因此需要进行抗凝以避免体外循环回路的凝血。如前所述，无效的或不充分的抗凝可能会导致不理想的治疗和与过滤器凝血有关的血液丢失。 最终目的是把体外循环回路的凝血风险降至最低，同时把凝血的全身不良反应降至最低。 全身抗凝是同时对体外循环回路和病人进行抗凝。局部抗凝是指仅对体外循环回路进行抗凝。 肝素是CRRT中最常用的抗凝剂，但作为一种替代方法，枸橼酸盐的使用正在越来越多。 目前，现有的疗法没有一种能够符合所有这些标准，因此，根据病人和医院的条件、个人偏好以及医生对各种疗法的经验进行选择 肝素是现在仍然广泛应用于临床的最古老的药物之一。肝素能够通过使一种叫做凝血酶的凝血因子失去活性而破坏凝血级联过程。这种药物能够预防血凝块形成和防止血液内已经形成的血凝块增大。肝素能够增加凝血时间。 肝素钠注射液的一些常用适应症包括：预防性抗凝治疗、治疗静脉血栓形成和肺栓塞、在心脏手术中预防凝血。肝素也可以用作输血和实验室检查时血液样本的抗凝剂。 低分子肝素与肝素相似，但能够影响凝血级联过程中的不同成分。目前，由于在CRRT中使用低分子肝素的经验非常有限，而且因为它需要使用非常规方法进行监测，所以LMWH没有得到广泛使用。 肝素的主要不