肺隔离技术(薛张纲 ..).ppt

肺隔离技术进展和临床使用技巧 交流内容 肺隔离器材 努力做好肺萎陷 避免气管和支气管损伤 困难气道病人肺隔离 为什么要做肺隔离？ 改善手术视野的暴露 肺、食管、纵隔、心脏、大血管和矫形外科（胸段脊柱）手术 预防通气侧肺被污染 感染（肺脓疡等），出血等 双侧肺灌洗 分侧肺通气 肺大泡、支气管胸膜瘘、肺移植和单侧肺创伤等 肺隔离使用的工具 双腔管 左侧和右侧双腔管 支气管堵塞导管 Arndt wire-guided endobronchial blocker Cohen tip-deflecting endobronchial blocker Fuji Univent and Uniblocker Rusch EZ-Blocker 支气管导管 左侧和右侧双腔管 双腔管的优点和缺点 放置容易 无FOB亦可定位 便于吸引 很少移位 发生低氧血症时非通气侧肺可以实施CPAP 可以使用分侧肺通气 最好的肺隔离方法 需要选择合适的尺码 部分病人放置困难 困难气道 气道解剖异常 术后继续机械通气需要更换气管导管 潜在的损伤风险 声门损伤 气管、支气管损伤 选择合适的双腔管（左 or 右？） 原则上首选左侧双腔管 容易放置，容易定位 不易移位 哪些病人必须选择右侧双腔管？ 进入左总支气管的通路异常 外科手术涉及左总支气管 选择合适的双腔管（什么尺码？） 双腔管过粗的缺点 气管、支气管损伤 由于亚洲人的解剖原因，可能不到位（右侧双腔管） 双腔管过细 不能完全隔离左、右两个肺叶 增加气流阻力和清除分泌物的困难 支气管套囊充气过度，可能导致支气管损伤 容易移位 选择合适的双腔管（方法1） 选择合适的双腔管（方法2） 左侧双腔管的外径比左总支气管小：1 – 2 mm 简化我们的选择 男性：37 F，女性：35 F 特别矮小的女性（ 150 cm）：32 F 特别高大的男性（ 180 cm）：39 F 气管镜下的支气管解剖 气管镜下的支气管解剖 左侧双腔管：放置和定位 放置左侧双腔管的几个问题 深度，简单的计算公式 12 + height(cm)/10 （至门齿的距离） 宁深勿浅！ 深度合适吗？ 望：看单肺通气时的胸廓活动 听：两肺呼吸音 捏：手感，气道压力 左侧肺机械通气：潮气量8ml/kg和呼吸频率10次/分钟，观察气道压力，并逐渐退出导管，直至气道压力明显下降 支气管镜定位是“金标准” 气管端 支气管端位于左总支气管内，可以看到蓝色套囊充气后仍然在隆突下方，左总支气管内 右总支气管开口清晰，支气管镜顺利进入右总支气管 支气管端 清晰的看到左上叶和左下叶支气管的开口 注意鉴别二级隆突和三级隆突 标准的左侧双腔管的位置 盲插 24 – 39%插入右侧支气管 方法 头转向右侧，同时偏向右肩可使成功率提高到92% 支气管镜定位 金标准 熟悉解剖 左侧双腔管放置成这样是不行的！ 体位改变：从平卧位到侧卧位 双腔管的尖端平均移位 双侧通气，确认双腔管在气管内 右侧通气，听诊左腋下并观察胸部运动 左侧通气，听诊右腋下并观察胸部运动 注意手控通气的手感 纤维支气管镜定位 改变体位后应再次定位！ 暴露声门困难，bougie辅助放置LDLT 在LDLT中置入bougie Bougie超出支气管端约 6cm 直接喉镜暴露声门 将bougie连同双腔管一起插入气管，双腔管插入约19 cm 拔除bougie，轻轻将病人的头部偏向右肩，插入LDLT，直至遇到阻力 右侧双腔管，放置不是问题 右总支气管有变异！ 右总支气管短 3%的病人右上叶开口在 隆突水平 气管 因此 术前仔细研读CT片，了解右上叶支气管开口的位置 先插气管导管纤支镜定位后再做决策 右侧双腔管的纤支镜定位 建 议 使用Mallinckrodt (St. Louis, Mo) 右侧双腔管 尺码：比左侧双腔管小一号的右侧双腔管 使用纤支镜定位右上叶支气管 右侧双腔管的定位需要二维空间概念 改变体位后纤支镜定位 支气管堵塞导管 支气管堵塞导管的优点和缺点 适合困难气道和儿童 容易选择尺码 放置时可以通气 术后很容易转换为双肺通气 选择性肺段阻塞 定位需要较多时间 比较容易移位 定位时必须使用FOB 隔离左肺优于右肺 术中无法吸引隔离肺 无法随意切换通气肺 不能实施CPAP Arndt wire-guided endobronchial blocker Cohen tip-deflecting endobronchial blocker Fuji univent Fuji uniblocker 日本，大研医学 日本，大研医学 Rusch EZ-Blocker 三种支气管堵塞导管的比较 有关支气管堵塞导管的建议 注意掌握使用适应证 左侧和右侧都可使用，但左侧更方便 套囊应于支气管隆突（二级隆突）上方，并