从等级医院评审谈医疗质量幻灯片.pptVIP

南京医科大学附属无锡妇幼保健院 等级医院评审的历史 第一周期——1989年通知 1991年实施 1994年《医疗机构管理条例》 1998年总结 第二，三周期（2003，江苏1998，2006） 三级医院标准——1998年6月，2006年8月 二级医院标准——1998年6月，2008年3月 妇幼机构标准——2002年10月，2008年8月 第三周期以后启动复审（评）和评审 第二周期等级医院评审特点 修订主题——质量、安全、服务、绩效 （2003年医院评审课题组） 核 心——质量、安全 修正前提——JCI评审标准出台 （2002版） 评审重点——以医疗质量和安全为核心内容重点对医疗机构保障医疗质量和安全的基础设施，工作制度，操作规程，人力资源，应急能力，服务水平等方面的管理水平和工作效率。 新旧医疗质量管理标准的差异 1、分值变化医疗管理和技术水平310分（ 医疗管理80分，护理35分，三基，院感各15分，输血管理10分，技术水平155分，），医疗保健质量150分，护理100分，医疗保健技术180分。 2、原医疗管理分9条，现医疗质量分管理组织，管理手段，持续改进，医疗安全4大块. 3、屏弃了易得分内容：院长分管医疗、业务建设规划、工作计划，工作制度，诊疗规范、卫技人员档案计25分 4、增加了体现医疗水平和现代管理内容ICU、参加省质控、手术室和麻醉、病案、科室质量管理、单病种管理、围手术期管理，知情同意计41分 新旧医疗质量管理标准差异 4、调准部分分值输血10分（3分）、院感15分（5分）、三基15分（10分）、交接班、三级查房15分（各种医疗核心制度加质量教育13分）、门诊10分（6分），急诊10分（4分）（易得分减少，加大考核） 5、加大了医技科室分值：原病理，检验合计6分，药剂3分计9分；现四大医技科室计20分，而且考核内容增加。 医疗质量与技术水平 医疗质量管理与技术水平主要依据—— 病历、台帐资料，考试 准备和迎检要点——全面掌握标准、材料自始 致终、迎检分工合理 分 工 要 点——技术水平（科主任或医生） —— 资料台帐（分管职能科室） ——专门人员（三基，领导，测评） 联路员必备 各种病历含门诊、处方、报表、现场查看、人员访谈 医疗质量与技术水平－－资料台帐 【1】医疗质量管理组织 质量（病案）药事 医院感染 输血 设备 医学伦理 各种管理组织的职责、人员（下文）、年度计划、活动记录（台帐）、年度总结 活动内容 ：每季度一次，每次议题、对期内医疗质量、病历、用药合理，设备，输血，院内感染监督，评价，伦理问题审查、个人发言和主持人的小结、计划和总结的一致性 评审要点：院长亲自抓，人员合理，组织计划，定期活动，重点突出 医疗质量与技术水平－－资料台帐 科室质量管理资料——科室如何质量管理，管理小组记录，交接班，不良事件登记（科务会，门诊病历等） 【2】质量管理手段 质量管理方案——主要反应本院对医疗质量管理检查，分析，评价，反馈，考核的方法，形式，内容。 医疗质量与技术水平－－资料台帐 【3】手段——质量管理部门督查资料 检查资料——病历书写，医疗制度执行（医务科） 分析、评价——质量委员会，医务科 反馈、整改——会议，书面资料 考核——考核制度，兑现资料 医疗质量与技术水平－－资料台帐 【4】手段——质量教育资料 质量教育方案（计划）—反应医院质量教育的对象，内容，分工实施形式等。每年2次，安全教育4次 对象——全体职工（新职工岗前教育） 内容——法律，法规，质量，医德医风， 服务礼仪等（教材） 形式——岗前教育， 科室或全院教育 医疗质量与技术水平－－资料台帐 【5】三基训练、麻醉科及单病种管理 现场考试——人人过关，有的放矢 3个单病种临床路径及病历 麻醉前后访视制度，规范，麻醉恢复室资料，技术病种 医疗质量与技术水平－－ 【6】 参加各级质控及ICU标准 ——病案，检验，病理，影象，院感等资料） ——人员配置、设备、床位比例、进出病房 标准、业务水平考核 ——布局合理、功能到位 医疗质量与技术水