腰椎间突出症.docVIP

仇湘中全国名老中医药专家传承工作室 腰椎间突出症诊疗方案 一、概念 腰椎间盘突出症是因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出压迫或刺激神经根而引起的以腰腿痛为主要表现的一组综合征，最常见于腰4~5及腰5骶1间隙。本病相当于中医病名国家标准的偏痹，认为其发病乃因本有肝肾亏虚，由于腰部闪挫、负重劳损等，或寒湿之邪乘虚侵袭腰部，使经气阻痹所致。 诊断 （一）、症状与体征 1、腰痛与放射性腿痛特点： ①、根性放射痛。 ②、疼痛与腹压有关。 ③、疼痛与活动、体位有明显关系。 2、跛行：患肢不能正常迈步及负重，常需扶拐行走。 3、腰肌痉挛、脊柱畸形和活动受限。 4、棘突间旁侧压痛与放射痛。 5、神经功能损害。 ①、运动；受累神经所支配的肌肉发生萎缩。 ②、感觉：受累神经根分布区可出现感觉过敏、减退或消失。 ③、反射：?? L4一5胫后肌?? L5一S1跟腱? L3一4膝。 （二）、常用检查方法及体征 1、直腿抬高试验（lasegue 征） 2、直腿抬高加强试验 3、屈颈试验 （三）、辅助检查 1、X线检查：腰椎正侧位片 ①、腰椎外形改变：侧弯畸形、生理前凸减少或消失、严重可后凸。 ②、椎间隙宽度改变：椎间隙可变窄、间盘退变。 ③、椎体前后上下缘骨质增生，呈唇样突出。 ④、小关节突增生肥大硬化；为间盘退变或突出的继发变化。 CT?可清楚地显示间盘突出的部位、大小、形态和神经根、硬膜囊受压移位的情况，同时可显示椎板及黄韧带肥厚、小关节增生肥大，椎管及侧隐窝狭窄等情况。 MRI?可更细致地显示间盘、神经很及其神经周围的硬膜囊外脂肪等组织。 （四）、诊? 断 1、需解决的问题 1、1肯定腰腿痛确系由间盘突出症引起、确实能识别和排除结核、肿瘤、脊椎滑脱、脊椎裂等疾患。 1、2确定突出的平面，明确定位。 1、3确定突出的类型。 1、4有无合并疾病的存在、椎管狭窄、滑脱。 2、诊断要点 1、有腰部外伤、劳损或感受风寒史，多数有慢性腰痛史。 2、腰痛合并下肢放射痛，放射至小腿或足，腹压增加疼痛加重。 3、棘突间有明显压痛点，同时向下肢放射。直腿抬高及加强试验阳性。 4、下肢受累神经支配区域的感觉、运动及反射改变。病程长者可出现肌萎缩。 5、X线片排除腰椎其他病变。CT显示间盘突出的部位及程度。 三、鉴别诊断 1 腰椎管狭窄症 该症多发于中年人，起病缓慢，主要症状为腰痛、腿痛及间歇性跛行，站立行走时症状加重；休息、下蹲时症状可减轻。一般X线片、脊髓造影或CT检查可明确诊断。 2 腰椎结核 部分腰椎结核患者可出现以腰痛或坐骨神经痛为主的临床表现，易于腰椎间盘突出症相混淆。但结核常为缓慢发病，进行性加重，无间歇期，多伴有午后潮热、全身乏力，身体逐渐消瘦，且实验室检查多有血沉加快，肺部多有原发病灶。X线片可发现椎间隙变窄，椎体边缘模糊不清，有明显骨质破坏及寒性脓肿形成，有时可见腰椎小关节的破坏。 3 梨状肌综合症 其症状与腰椎间盘突出症很相似，但患者多无腰痛及脊柱体征，在梨状肌处有明显压痛及放射痛。直腿抬高试验60°以前疼痛明显，但超过60°后疼痛减轻。梨状肌局部痛点封闭可使症状减轻或消失，此乃与腰椎间盘突出症的鉴别要点。 4 骶髂关节炎 其压痛在髂后上下棘及骶髂关节处，骨盆分离、挤压试验均为阳性。X线片显示骶髂关节间隙模糊、硬化或狭窄。 5 马尾部肿瘤 马尾神经肿瘤初期因侵及一条神经根，可出现根性痛，表现为腰痛、腿痛或腰腿痛，类似椎间盘突出的神经功能障碍。但肿瘤的生长是持续发展的，故其症状多呈渐发的持续性加重，无间歇，不因卧床休息而减轻。后期因肿瘤增大侵及多个神经根，故症状由一腿扩展到另一腿，出现双下肢自下而上的疼痛麻木，最终导致马鞍区麻木，直肠膀胱功能障碍，这与中央型椎间盘突出所出现的马尾神经障碍是不同的。马尾神经肿瘤患者腰穿多显示不完全或完全梗阻，且脑脊液检查蛋白含量增高，脊髓造影或磁共振检查可明确病变部位。 6．腰椎小关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节，为滑膜关节，有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时，急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛，慢性病例可产生后关节创伤性关节炎，出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1．5cm处，可有向同侧臀部或大腿后的放射痛，易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节，且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例，可在病变的小关节突附近注射2％普鲁卡因5ml，如症状消失，则可排除腰椎间盘突出症。 四、中医辨证标准 根据《中药新药临床研究指导原则》制订： 血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按，舌暗紫或有瘀斑，脉弦紧或涩。 寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重。肢体