局麻下经皮肾微造瘘二期取石术治疗中重度COPD煤工尘肺老年病人输尿管上段结石.docVIP

局麻下经皮肾微造瘘二期取石术治疗中重度COPD煤工尘肺老年病人输尿管上段结石 　　摘 要： 目的 探讨局麻下经皮肾微造瘘二期取石术治疗中重度COPD煤工尘肺老年病人的输尿管上段结石的疗效及安全性。方法 回顾性总结2012年3月至2013年3月我科治疗的32例患者的临床资料。32 例患者均为男性煤工尘肺病人， 中度通气功能障碍者22 例，重度10 例。平均年龄69岁，均为嵌顿性输尿管上段结石，结石直径≥1.5cm，ESWL治疗无效，其中左侧17例，右侧13例，双侧2例，孤立肾1例。术前ASA分级均≥ 3级。手术均分期进行，采用侧卧头高脚低位。一期在1%利多卡因局麻下B 超引导经皮肾穿刺， 皮肾通道扩张至16F， 放置14F造瘘管。6～7 d后局麻下经原皮肾通道行经皮肾镜取石术。围手术期结合内科治疗。应用视觉模拟评分法（VAS）评估患者耐受度。结果 32例手术两期均顺利完成。一期手术时间15～30 m in， 平均22 m in。二期手术时间25～55 m in， 平均35 m in。32例术后均无术中术后大出血， 无水中毒、其他脏器损伤等严重并发症。6例术前有明显上尿路感染者一期术后发热2～4 d， 经广谱抗生素治疗后缓解。二期术后复查KUB，均未见残留结石。结论 对于中重度COPD煤工尘肺老年病人的输尿管上段结石，采用局麻下分期经皮肾微造瘘二期取石术的治疗方法，疗效确切， 同时明显降低了手术风险。 关键词： 输尿管结石； 微创经皮肾镜取石术； 局部麻醉；煤工尘肺 目前认为经皮肾微造瘘取石术（MPCNL）是一种安全有效的治疗输尿管上段结石的微创外科技术[ 1- 5] ，大多数泌尿外科医师采用全麻或者连续硬膜外麻醉下俯卧位行MPCNL。但老年煤工尘肺病人易合并慢性阻塞性肺病（COPD）等危险因素， 气管插管全麻风险较大， 长时间的麻醉以及俯卧位令患者难以耐受， 同时术中冲洗液灌注吸收也对呼吸/循环系统和电解质平衡产生较大的影响， 而潜在的大出血、严重上尿路感染甚至尿源性感染性休克等严重并发症甚至可能威胁患者生命。因此， 我们在熟练开展MPCNL技术的基础上， 自2012年3月至2013年3月， 采用局麻下经皮肾微造瘘二期取石术成功治疗中重度COPD煤工尘肺病人老年肾结石患者32例， 均取得了满意的疗效， 报告如下。 1 资料与方法， 1. 1 临床资料 本组32 例， 均为男性， 年龄61～85 岁， 平均年龄69岁。Ⅰ期尘肺5例，Ⅱ期尘肺21 例， Ⅲ期尘肺6例，术前检查肺功能测定和动脉血气分析，按中华医学会呼吸病学分会COPD 严重程度分级标准评估[6]，中度通气功能障碍者22 例，重度10 例。此外，32人中17例合并高血压，15例合并心功能不全，12例合并慢性肾功能不全，6例合并糖尿病， 6例合并上尿路感染，5例合并哮喘。临床表现为反复患侧腰痛不适，其中伴反复发热者6例。患者均经B 超、KUB、腹部CT确诊为输尿管上段结石。左侧17例，右侧13例，双侧2例，孤立肾1例。依据KUB测量每例患者结石最大径线为1. 5～3. 0cm， 平均1.9 cm。均有不同程度肾积水， B 超测量积水深度15～43 mm。术前均行EWSL治疗，但效果不佳。术前ASA （ American Society of Anesthesiologists）分级均≥3级。 1. 2 手术方法 手术均分期进行。一期手术， 均未放置输尿管导管。取侧卧位或头高脚低侧卧位， 腰部垫高， B超探查确定目标肾盏及穿刺点位置， 穿刺点选择11肋间或12肋下肩胛下角线与腋后线之间， 目标肾盏均取背组中盏。1% 利多卡因行穿刺点局部浸润麻醉， B 超引导下用18G 穿刺针穿刺目标肾盏， B超实时观察当穿刺至接近肾包膜时， 退出针芯， 沿穿刺针注入1%利多卡因行肾脂肪囊内及包膜处浸润麻醉。等待1～2 m in后继续进针穿刺进入目标肾盏。穿刺成功后，置入导丝， 用扩张器自8F逐步扩张皮肾通道至16F后推入Peelaway塑料薄鞘， 于输尿管硬镜下确认进入集合系统后， 留置14F肾造瘘管， 缝线固定。二期手术于6～7 d后进行。1%利多卡因于肾造瘘口周围局部浸润麻醉。沿皮肾通道置入16F Peelaway鞘。以8. 9 F 输尿管硬镜沿该鞘进入肾集合系统至输尿管上段结石处，在灌注泵的冲洗下， 以钬激光击碎结石， 利用灌注泵的水压冲洗出结石， 术后常规留置双J 管3～4 周及肾造瘘管3～5 d。患者术后1～2 d 复查KUB， 了解是否有结石残留。围手术期积极予内科治疗及抗感染治疗。 2 结果 32例手术两期均顺利完成，20例患者对疼痛均耐受性良好，12例在穿刺、扩张及取石过程中感腰部胀痛、恶心，予肌肉注射杜冷丁、