急性心肌梗死致室颤电除颤后溶栓20例临床研究.docVIP

急性心肌梗死致室颤电除颤后溶栓20例临床研究 　　【摘要】目的：探讨急性ST段抬高型心肌梗死（ASTEMI）患者出现室颤予以电除颤成功后静脉溶栓的疗效及不良反应。方法：20例ASTEMI患者出现室颤予以非同步电除颤复律成功后使用瑞替普酶静脉溶栓，观察再通率、不良反应、1周内死亡率，2周后评估心功能。结果：静脉溶栓成功16例（再通率80%），急性期死亡1例（死亡率5%），少量出血6例（其中牙龈出血5例、痔出血1例，不良反应率30%）。结论：ASTEMI致室颤患者予以电除颤成功后使用瑞替普酶静脉溶栓安全而有效。 【关键词】急性ST段抬高型心肌梗死；心室颤动；电除颤；静脉溶栓 doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2013.20.057 心室颤动（简称室颤）是早期急性心肌梗死（AMI）患者致死的主要原因，约70%的室颤出现在起病后2 h内。对于无创伤出血性的心肺复苏，如电除颤、短暂胸外按压的患者，应极积进行溶栓治疗，只有这样才能挽救濒死的心肌，减少梗死面积，改善心脏泵功能，降低病死率。本研究为2010年1月-2012年12月，在本院急诊科接诊和心内科收治20例ASTEMI患者，准备溶栓时，突发出现室颤，经电除颤复律成功后使用瑞替普酶进行静脉溶栓，安全而有效，适合无条件开展PCI的基层医院在临床上推广应用，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料20例ASTEMI患者为2010年1月-2012年12月，在本院急诊科接诊或心内科收治的准备溶栓时，突发室颤，经电除颤复律成功的患者。发病到室颤发作时间1~3 h，发作次数不等。男18例，女2例，年龄51~70岁，平均63岁。心肌梗死部位：下壁5例；前壁4例；广泛前壁8例；右室1例；下壁+右室2例。所有患者均符合：胸痛时间大于30 min，并且至少2相邻胸导联或至少2个邻近肢体导联ST段抬高超过0.1 mV，发病12 h以内，无溶栓禁忌证。 1.2方法室颤后立即使用300 J或360 J非同步电除颤，并辅予必要的药物治疗，每例患者电除颤后均复苏成功，20例患者当中18例未行胸外按压，仅2例行短暂胸外按压，所有患者均未行气管插管。开始溶栓时，患者心跳、呼吸、血压已经恢复。溶栓方法：即给予阿司匹林肠溶片300 mg嚼服，氯吡格雷300 mg顿服。首次静脉推注瑞替普酶18 mg， 30 min后再次静脉推注18 mg，每次缓慢推注2 min以上[11]。溶栓治疗6 h后予皮下注射低分子肝素钠针4250 IU，每12 小时 一次，连续应用7 d后停用。治疗前后常规检查血常规、凝血常规、肾功能、血脂常规，动态监测观察患者胸痛缓解、心电图改变、心肌酶变化、TnI变化情况。根据病情选用硝酸酯类、β-受体阻剂、血管紧张素酶抑制剂、抗心律失常等药，对症处理并发症。 1.3观察指标（1）用药2 h内胸痛缓解情况；（2）溶栓前及溶栓后3 h内每30分钟复查1次心电图，观察ST改变，导联位置须固定；（3）持续心电监护，2 h内是否有再灌注心律失常；（4）心肌酶学变化，以CK-MB为重点，溶栓后每4小时复查1次，观察其峰值变化，并监测TnI；（5）不良反应，如出血、过敏反应；（6）1周内死亡率；（7） 2周后评估心功能。 1.4溶栓再通标准（1）溶栓后2 h内心电图抬高最显著的导联的ST段下降50%；（2）溶栓后2 h内胸痛明显缓解或消失；（3）TnI峰值提前至发病12 h内，心肌酶峰值前移，CK提前至16 h内，CK-MB提前至14 h内；（4）溶栓后2 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）或束支传导阻滞突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞伴或不伴低血压。上述四项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。 2结果 根据冠状动脉再通标准，再通16例，再通率80%。溶栓2 h后胸痛缓解16例。心电图ST段回降50%者16例。溶栓2 h后再灌注心律失常8例，其中室性早搏3例，房性早搏1例，短阵室速1例，一过性窦性心动过缓1例，一过性房室传导阻滞2例。16例CK-MB峰值提前。少量出血6例（牙龈出血5例、痔出血1例、），无脑出血及内脏出血病例，无过敏反应病例。死亡1例，因为梗死面积大，溶栓时间晚，与心源性休克相关。2周后评定的心功能（Killip分级）为I级15例，Ⅱ级3例，Ⅲ级1例，Ⅳ级0例。 3讨论 近年来，随着人们生活水平的不断提高，冠心病的发病率呈现明显升高的趋势，其中AMI所占比重较大。研究表明，AMI是急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉粥样硬化不稳定斑块的基础上继发血栓形成，导致冠状动脉阻塞发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严