三联抗血小板行急诊PCI围手术期并上消化道出血治疗.docVIP

三联抗血小板行急诊PCI围手术期并上消化道出血治疗 　　摘要：目的 探讨质子泵抑制剂对急性心肌梗死（AMI）三联抗血小板行急诊PCI围手术期并上消化道出血患者的治疗效果。方法 对2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急诊PCI术患者进行回顾性分析，围手术期发生上消化道出血病例22例，对该组患者的临床资料（病史/检查/治疗）进行分析，总结急诊PCI术后发生消化道出血的治疗策略。结果 本组患者男性8例，女性14例，平均年龄（69.3±7.8），上消化道出血均发生于介入治疗术中及术后1w内，发生率3.96%。有消化道溃疡病史4例（18.18%），慢性胃炎病史8例（36.26%），合并糖尿病、高血压及慢性肾功能不全3例（13.6%），心源性休克5例（22.72%），应用主动脉球囊反搏（IABP）患者3例（13.6%）。发生轻度出血16例（72.72%），中度出血5例（22.72%），重度出血1例（4.55%）。3例患者因心力衰竭、心源性休克死亡，2例发生心绞痛者均为部分血运重建患者，无急性及亚急性支架内血栓形成病例。结论 质子泵抑制剂（PPI）能有效防治AMI急诊PCI患者三联抗血小板治疗引起的上消化道出血，对于出血高危患者早期应用PPI治疗可以降低上消化道出血并发症的发生，减少因出现严重消化道不良反应，中止抗血小板治疗而带来的再发心血管事件风险。 关键词：急性心肌梗死；急诊PCI术；上消化道出血 急性心肌梗死（AMI）有很高的死亡率[1]，近年来随着阿斯匹林、氯比格雷、低分子肝素、血小板糖蛋白 IIb/IIIa受体拮抗剂等药物以及急诊经皮冠状动脉介人治疗（PCI）广泛应用，AMI死亡率已经明显下降。上消化道出血（（Upper Gastrointestinal Hemorrhage，UGH））是AMI患者最常见的非心源性并发症，而上述改善AMI患者预后的治疗手段都可能增加GIB的风险。且AMI患者合并上消化道出血，死亡率将明显增加。因此预防和治疗上消化道出血在急性心肌梗死患者中非常重要。本文就我院2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急诊PCI术患者中围手术期并发上消化道出血的22例患者进行分析，现将临床观察及治疗体会报告如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 2009年8月～2013年8月556例急性心肌梗死行急诊PCI术患者进行回顾性分析，患者均为正常临床状态下，根据病变特点、定量冠状动脉造影（QCA）测定结果以及第一术者判断决定PCI术方式。其中行DES植入497例，单纯球囊扩张（和/或血栓抽吸）59例。其中共22例（3.96%）患者在住院期间发生了UGH。根据出血后临床表现以及血常规、便常规和便潜血试验结果，估计出血量：轻度出血：失血量1000mL，1例。 1.2 治疗过程：全部患者急诊冠脉造影和PCI术前口服拜阿司匹林300 mg+氯吡格雷（波立维）300 mg（嚼服），在此治疗基础上加用替罗非班（欣维宁）10ug/kgomin静脉注射，随后0.15ug/kgomin泵入，持续12～36 h。患者手术入路及手术方式，由第一术者决定，术中肝素8 000 u～10000 u，动脉或静脉给药，手术每延长1h追加肝素1000u。术后低分于肝素4000～6000u皮下注射.每12 h一次，口服波立维75mg/d，拜阿司匹林300 mg/d，1个月后减量。术前评估患者消化道出血风险，对于存在高出血风险（既往有消化道溃疡/慢性胃炎及有恶心/呕吐等消化道症状）或一般情况较差者提前给予质子泵抑制剂及止吐药物。同时拟定如下制定治疗方案：估计失血量1000mL：停用阿司匹林和氯吡格雷，停用低分子肝素，同时禁食，给予质子泵抑制剂静点，2次/d，抑酸，保护胃黏膜，留置胃管，注入凝血酶1000U，q6h，8%去甲肾上腺素灌胃q6h，云南白药1g，q6h，同时扩容，补液等治疗，必要时输血纠正失血，没有出血加重的患者于24h后继续口服氯吡格雷。 1.3 统计学处理 计数资料以%表示，采用χ2检验，计量资料采用t检验。 2结果 本组22例患者消化道出血发生率3.96%。男性10例，女性12例，年龄（69.3±7.8）。有消化道溃疡病史4例（18.18%），其中2例术中发生消化道出血，行血栓抽吸及球囊扩张后，靶血管远端血流TIMI 3级，故未植入支架；慢性胃炎病史8例（36.26%），合并糖尿病、高血压及慢性肾功能不全3例（13.6%），心源性休克5例（22.72%），应用主动脉球囊反搏（IABP）患者3例（13.6%）。发生轻度出血16例（72.72%），中度出血5例（22.72%），重度出血1例（4.55%）。3例患者因心力衰竭、心源性休克死亡，2例发生心绞痛者均为部分血运重建患者