创伤后脂肪栓塞综合征早期干预和护理决策.doc

创伤后脂肪栓塞综合征早期干预和护理决策 　　[摘要] 目的 总结创伤后脂肪栓塞综合征（FES）的临床观察与护理体会。 方法 回顾性分析2003年11月～2012年10月台州恩泽医疗中心集团下属三院区（包括台州医院、台州中心医院和路桥医院）共48例骨折创伤后FES患者临床资料，入院后72 h内加强生命体征和动脉血氧饱和度监测，观察患者意识状态及呼吸系统改变、发热、皮肤出血点、动脉血氧饱和度等症状，并早期护理干预，观察其临床转归。 结果 48例患者除1例轻度脑瘫外，其余47例均康复出院。 结论 早期护理干预能改善FES临床转归。 [关键词] 脂肪栓塞综合征；创伤；护理 [中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）08（b）-0150-03 脂肪栓塞综合征（fat embolism syndrome，FES）是骨科临床上较为严重的并发症之一，多发生于长管骨骨折、多发骨折、骨盆骨折及骨折大手术后，多于伤后24～72 h发生。1862年Zenker首次于尸检后描述了FES[1]。1873年Von Bergmann[2]首次在临床上诊断了FES。由于FES起病急骤，发展迅速，且早期症状和体征多不典型，漏诊或误诊率较高[3]，若不及时救治，病死率为0.1～60.0%。在创伤尸检病例中，其发生率更高[4]。因此，及时发现病情，早期干预尤为重要。台州恩泽医疗中心下属三院区（包括台州医院、台州中心医院和路桥医院）从2003年11月～2012年10月共成功救治创伤骨折及术后引起FES患者48例，取得了较好效果，现报道如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 收集台州恩泽医疗中心下属三院区48例FES患者资料，其中，男37例，女11例；年龄16～50岁，平均35.7岁；胫腓骨折11例，股骨干骨折14例，骨盆骨折9例，髋关节置换术后8例，多发骨折6例；致伤原因：车祸伤36例，坠落伤7例，钝器击伤5例；47例受伤或术后症状出现时间为6～72 h，1例于骨折切开复位内固定术后1周左右出现症状。 1.2 诊断标准[5] 目前尚无诊断FES的特异性指标，FES的诊断大都基于病史、临床表现和一些常用辅助检查。指标包括：①主要标准：呼吸系统症状、无颅脑损伤的神经症状及皮肤黏膜出血点。②次要标准：血氧分压（PaO2） 　　3.3.2 FES征兆的临床鉴别 3.3.2.1 与术后吸收热、感冒症状的鉴别 FES患者体温、脉搏改变常常是首发症状[9]，部分患者体温一般在38℃左右，术后3 d内易与吸收热混淆。对无感染迹象的患者，发热达38℃以上，脉率120～200次/min，首先应考虑FES可能。本组中24例患者早期均不同程度出现体温上升，体温介于37.8～39.4℃；所有患者均有心率加快，达100～160次/min；血压均正常，其中，1例患者，术后次晨出现高热、心率加快达112次/min，鼻塞、干咳、懒语，症状与感冒非常相似，误认为感冒行抗病毒治疗，巡房中发现溺床现象及呼唤无反应才疑似FES，予以抢救治疗。通过回顾性分析，笔者认为应加强有声操作，查房时注意互动性，对非危重骨折患者不可忽视观察；对高热、脉速患者应注意观察皮肤、意识、呼吸及氧饱和度检测以及早鉴别有无FES。 3.3.2.2 与脑外伤的鉴别 脑功能障碍常出现于呼吸功能不全之后，可有意识状态改变、惊厥及局部脑损害表现。据国外资料统计，脑脂肪栓塞的发生率在单纯长骨骨折中为0.25%～1.25%，多发性骨折或合并骨盆骨折的发生率为10%[10]。临床上对无颅脑外伤史骨折患者、创伤性休克意识恢复患者，如突发烦躁、昏迷、呼之不应，并伴有呕吐、尿失禁、抽搐时突然出现昏迷，首先考虑FES并及时救治。颅脑损伤为逐渐昏迷，多有头痛、呕吐、躁动，心率、呼吸减慢、血压升高症状。而FES患者血压一般不下降，因此，不能因血压正常而忽视病情观察，尤其对入院1～3 d的患者，应加强巡视、寒暄，经常向患者提问，评估意识状态[11]。本组48例患者中，6例术后（伤后）3～24 h出现FES，早期均无胸闷主诉，血氧饱和度92%以上，仅仅出现行为异常，偶有胡言乱语，均伴有大小便失禁，其中，2例输液患者自行拔除输液针头，安静时均对答切题；6例早期意识改变患者头颅CT检查均未见异常，胸部X线均未发现典型的“暴风雪”样改变，其中，4例仅表现为肺纹理增多。 3.3.2.3 与呼吸系统外伤的鉴别 呼吸功能不全常在早期出现，症状轻重不等。肺部X线有助于FES的诊断，表现为双侧肺部密度增高，呈广泛的粟粒状、绒毛状、斑点状或“暴风雪”状阴影。对无胸、脑外伤的患者如发现呼吸困难，呼吸频率25次/min，并伴有胸痛、胸闷、咳嗽者，应高度怀疑FES，立