儿童特发性血小板减少性紫癜病因及治疗进展.docVIP

儿童特发性血小板减少性紫癜病因及治疗进展摘 要 小儿特发性血小板减少性紫癜（ITP）是儿童时期最常见的出血性疾病。大多数ITP患儿愈后较好而部分患儿则转为难治性ITP。该病的病因和发病机制可能与多种因素诱发机体体液免疫和细胞免疫紊乱有关。治疗方法主要有糖皮质激素、免疫抑制剂以及脾切除等。 关键词 儿童特发性血小板减少性紫癜 病因 治疗 中文分类号：R558+.2 文献标识号：C 文章编号： 1006-1533（2012）22-0038-04 特发性血小板减少性紫癜（idopathic thrombocytope-nic purpura，ITP）是儿童期最常见的出血性疾病。国内统计ITP占儿童出血性疾病的25.1%。急性ITP常见于2～6岁儿童，血小板减少通常是严重的，但出血征象却是轻微的。病程可持续几天到几个月，平均4～6周[1]。约有10.0%～30.0%发展成慢性ITP（CITP），其病程6个月，以皮肤黏膜自发性出血、血小板减少、出血时间延长和血块收缩不良为主要临床特点[2]，现将其病因和治疗进展分述如下。 1 病因 1.1 病毒感染 目前ITP的病因尚未完全阐明，可能与机体免疫紊乱有关。现已发现十余种病毒与ITP的发病有关，其中有风疹、麻疹、水痘病毒或上呼吸道感染，另外有报道由HIV、CMB、EB病毒、流行性腮腺炎病毒、parovirus、B19等病毒感染引起 [3]。病毒导致血小板减少的机制为：①病毒改变血小板膜糖蛋白的结构，使其抗原性发生改变，形成自身抗体破坏血小板；②病毒抗体通过分子拟态（Molecular mimcry）机制与血小板表面糖蛋白发生交叉反应或激活补体系统引起血小板破坏；③病毒抗原与特异性抗体结合形成免疫复合物，沉淀到血小板巨核细胞上使其破坏增多；④病毒可直接作用于巨核细胞形成核内包涵体，使血小板生成减少[4]。另外据寿黎红等报道，活动性ITP患者外周血T细胞CD8+亚群明显增高，CD4+/CD8+比值降低，提示T淋巴细胞介导的细胞免疫参与了ITP的发病病程[5]。 1.2 疫苗接种 部分儿童免疫性血小板减少发生于疫苗接种后，多见于麻疹、水痘、流行性腮腺炎、天花病毒的减毒活疫苗接种后，一般认为疫苗的接种是免疫性血小板减少的促发因素。Neaw等报道7例接种了乙型肝炎病毒疫苗后发生血小板减少的儿童，经静注免疫球蛋白（IVIG）及激素治疗后缓解。Black等回顾性分析了麻疹—风疹—流行性腮腺炎三联减毒活疫苗（MMR）的接种与儿童ITP的关系，他们将接种疫苗6周内的儿童作为研究组，未接种疫苗及接种疫苗后超过26周的儿童作为对照组，发现接种MMR疫苗6周内的儿童发生ITP的危险性高于对照组，但MMR的接种导致血小板减少的发生率很低，仅有1/25 000[3]。 1.3 药物相关 对于发病前有服药史的血小板减少患儿，应考虑到药物性血小板减少的可能性。常见的可引起免疫性血小板减少的药物，如解热镇痛药（阿司匹林、水杨酸钠等）、奎宁、苯巴比妥、苯妥英钠以及抗生素（头孢菌素、青霉素、链霉素、磺胺、红霉素）等。药物诱发的血小板减少不论病因是否确定，均应立即停用一切药物，即使有些药物引起血小板减少的可能性很小[3]。 1.4 幽门螺杆菌感染 幽门螺杆菌（Helicobacter pylori， 简称Hp）是寄生于人类胃内的革兰氏阴性杆菌。Hp感染不能直接导致ITP发病，其诱导的免疫反应可能是ITP发病的真正原因。某些Hp细菌株表达Lews（Le）抗原，而Le抗原则结合在血小板表面诱导抗Le抗体产生，导致血小板破坏，特定基因型Hp，尤其是表达细胞毒素的相关蛋白（CagA）的Hp菌株感染，能够形成长期的免疫刺激。通过CagA与血小板表面抗原的相似性诱发免疫交叉反应的途径诱导机体发生免疫紊乱，产生血小板相关抗体（PAIg），从而导致血小板生存期缩短。另外糖皮质激素治疗及Hp根除治疗有助于血小板的恢复，这些对ITP有肯定的疗效，提示本病的发病与免疫因素密切相关[6]。Estrada—Gomez等的[7]研究表明，Hp在慢性ITP（CITP）患者与正常人群之间的感染率没有显著性差异，指出ITP与Hp的感染没有明显相关性。Michel等[8]也认为Hp在ITP的作用不肯定。因此，Hp与ITP发病的相关性仍存在争论。 1.5 脾在发病中的作用 血小板相关抗体主要产生于脾脏，其他淋巴组织和骨髓也可能是产生血小板相关抗体的重要场所。目前认为ITP血小板破坏的主要器官是脾脏、肝脏和骨髓，其中脾脏最为重要。正常脾脏含有大量的巨噬细胞，阻留了人体1/3以上的血小板。ITP患者脾脏中IgG的含量是正常对照组的5～35倍，抗血小板抗体与相关抗原结合后被脾脏巨噬细胞吞噬和破坏增加。大多数ITP患者进