季度护理查房.ppt

2012年第二季度护理查房 组织部门：护理部 所在查房科室：八病区普外科 时间：2012年6月15日 病例简要介绍 患者：尹建怀 男 59岁 患食管中段癌于2012年5月26日入住我院八病区，于2012年5月28日入手术室行食管癌根治术，术后入住ICU，于5月30日转回八病区，经过八病区、手术室、ICU三个科室的医护共同努力，通力合作，该患者于2012年6月12日出院，本次查房以回顾性查房的形式来实施。 本次查房目的 通过本次查房我们大家对食管癌这个疾病的相关知识更为熟悉 共同学习和分享普外科对该患者提出的护理问题及采取的护理措施 本次查房目的 对胸科手术的术前准备、术中配合、病情观察及一般护理措施等方面的内容更为清晰 寻找出该患者主要的护理问题及要采取的护理措施 本次查房目的 指出在护理该患者过程中存在的不足 使大家在本次查房中得到启发，将相关的知识、经验、不足、思路用在自己的工作中，提升护理水平、提高护理质量。 八病区戴静护士长汇报病史及护理问题及护理措施 病史介绍 38床尹建怀 男 58岁 因‘进食哽噎感一月伴进食稍硬食物胸骨后有灼痛感’于5月23到我院消化科门诊就诊，经胃镜检查，病理检验，结果显示鳞状细胞癌伴坏死，于5月26入住我科，入院时神志清楚，精神稍差，无胸闷 心慌 声嘶等症状 二便正常，测T36.2 P78 R20 BP142/75 ，协助做好血常规 、凝血四项、 生化 、心电图 彩超、CT等检查，遵医嘱予以抗炎 保胃 维生素等治疗，给予高热量 高蛋白 高维生素营养易消化饮食，向家属及病人告知手术的相关事宜 并做好心理护理 病史介绍 5月28日08:00时在全麻下行‘食管癌根治术’术后转入ICU进行监护、治疗， 于5月30 10:00转入我科，转入时神清，精神差，皮肤黏膜完好，妥善安置体位，予以心电监测，示P76 R21 BP127/79 SPO2 97 节律平稳 持续3L/MIN氧气吸入,妥善固定各管道，胸带外固定良好，，并瞩其禁食禁饮，遵医嘱予以抗炎 保胃 营养等治疗， 于5月31号 08：00停一级护理改为二级护理 停心电监测及氧气吸入观无胸闷及呼吸困难症状； 拔除尿管， 于10：25小便自解 病史介绍 6月3拔除胸引管，观患者无胸闷及呼吸困难， 6月4拔除胃管 观患者无腹胀腹痛， 6月5号晨瞩其少量饮水无腹胀腹痛后瞩其流质饮食 6月11停流质改半流质， 6月12出院。 病史介绍 针对病人术前术后的整个住院治疗过程，提出如下护理问题并采取相应的护理措施供各位共同讨论，不足之处请各位护士长及护士予以补充 术前护理问题及措施： 05-26 P1 恐惧 与环境陌生及担心手术有关 创造良好的住院环境 病室保持整洁安静舒适 向患者介绍手术相关知识，告知其手术的重要性，并介绍手术成功的病例，增强其战胜疾病的信心 给病人言语或非言语的安慰，指导家人多与其交谈，给其心理支持 05-27 O 患者情绪平稳，能配合护理及治疗 术前护理问题及措施 05-26 P2 知识缺乏 与缺乏该疾病的相关知识有关 向病人介绍该疾病的发生发展及预后情况 向病人讲解手术及麻醉的相关知识与注意事项 向病人讲解留置各管道的作用及重要性，瞩其配合 告知其合理饮食的重要性 向病人家属交代各项检查的目的、方法 告知患者保证良好的睡眠利于疾病的康复 5.27 O 患者了解该疾病的相关知识 术前护理问题及措施 05-26 p3 营养失调低于机体需要量 与肿瘤消耗及食管癌导致进食过少有关 评估营养失调的程度，抽查血常规+生化，检查血色素及蛋白是否正常，检查病人的皮肤黏膜有无弹性、肱围等，病人总蛋白及白蛋白均在正常范围内 制定饮食计划，指导患者进食高蛋白 高维生素 营养易消化饮食，，如早晨喝牛奶中午喝骨头汤，鱼汤晚餐喝稀饭等 少量多餐 保持大便通畅。 遵医嘱静脉补充维生素 05-27 O 患者各项生化指标正常，皮肤弹性好 术后护理问题及措施： 05-30 P4 疼痛 与手术创伤及留置各管道有关 评估疼痛的原因 保持病室安静，遵医嘱予吗啡泵入，减轻疼痛利于患者休息 协助患者取半卧位使患者舒适，以缓解腹壁张力，减轻疼痛 予以胸带外固定，指导患者咳嗽时用手按压伤口 与病人交流分散病人注意力 给其心理安慰 06-01 O 停止吗啡泵人，安静状态下无痛感，睡眠好 术后护理问题及措施 05—31 P5 清理呼吸道低效 与术后害怕咳痰时引起切口疼痛有关 教会病人有效咳嗽及深吸气慢呼气，咳痰时用手按压伤口以减轻疼痛 协助患者取半卧位，避免腹胀引起膈肌抬高，利于呼吸 每日予以生理盐水+开顺+糜蛋白酶射流雾化BID ，完毕后予以温开水漱口，10分钟后予以拍背排痰，