小儿复杂先心病心脏手术的麻醉.ppt

小儿复杂性心脏手术麻醉管理 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉科 欧阳川 小儿复杂性心脏手术麻醉管理 前言（管理思路、病型、手术方式） 麻醉管理要点（核心内容、术前评估、麻醉管理原则） 前言 管理思路、病型、手术方式 前言 小儿心脏手术麻醉管理的思路： 心脏病理解剖学是心脏麻醉病理生理学的起始点。 根据病型、手术方式产生不同心脏麻醉病理生理学特点。 心脏麻醉病理生理学链条的各个环节是其麻醉管理的关键点,并依此制定麻醉原则。 小儿心脏手术麻醉需要有特殊监护重点。 前言先心病解剖类型 根据先心病病变的节段系统分类。 大静脉（体静脉、肺静脉）：狭窄、畸形、缺如、异位连接等； 心房：房间隔缺损、单心房等； 房室连接：二尖瓣、三尖瓣的发育不良、下移、关闭不全，共同房室瓣等； 心室（右心室、室间隔、左心室）：法洛四联症、室间隔缺损、左或右心室双出口、单心室等； 心室动脉连接：主动脉瓣和肺动脉瓣病变（狭窄、闭锁），大动脉转位，共同心室动脉瓣等； 大动脉：肺动脉和主动脉所致的缩窄、缺如、吊带、中断等，以及动脉导管未闭，冠状动脉起源异常等。 前言 小儿心脏麻醉病理生理学分型 按照心脏麻醉病理生理学链条的初始环节分型 分型 典型病种 左向右分流 室间隔缺损（ VSD） 右向左分流 肺血少 发乐氏四联征（TOF） 肺血多 完全肺静脉畸形引流（TAPVC） 血流方向异常 先天性心脏瓣膜发育不良，Eberstein, MI, 体循环肺循环血流倒置（功能解剖心室倒置） 紫绀 完全大动脉转位（TGA） 非紫绀 矫正型大动脉转位（cTGA) 部分紫绀 主动脉弓离断（IAA) 体循环肺循环血流完全混合 永存动脉干（TA） 单心室（SV），右室双出口（DORV） 血流完全梗阻病变 肺动脉瓣闭锁（PA） 三尖瓣闭锁（TA） 心肌缺血 冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPA) 冠状动脉瘘（CAF），前降支A起源右冠A 前言 VSD:心内左向右分流→肺血流量增高→肺动脉高压→心功能不全 TOF(VSD、右室流出道梗阻、主动脉骑跨、右心室肥厚)：心室右向左分流↑ →肺血↓→低氧血症→心功能不全 心瓣膜发育不良：二尖瓣返流 →CO↓、肺血↑ →肺和肝、肾功能不全→心功能不全、 低氧血症 复杂心脏畸形:血液流动发生（左右）分流、（瓣膜）返流、（完全）梗阻、倒置（完全或校正性）、（完全）混合、心肌窃血→PVR/SVR变化、Qs/Qp变化→低氧血症，血液动力学紊乱，心功能不全 前言手术方式 解剖学矫治手术：大多数肺循环发育良好，左、右心解剖和功能匹配的先心病都能够实施解剖学矫治。 姑息性手术或叫减状手术：B-T分流术、肺动脉环缩术。前者改善缺氧症状、增宽肺动脉；后者平衡左右心室、减少肺血流量，为根治术创造条件，赢得时间。 部分性生理学矫治手术：即双向Glenn分流术（ Fontan手术的第一阶段），明显减轻TA婴儿右心室容量和压力负荷，单心室或左心发育不良综合症Ⅱ期手术。 完全性生理学矫治手术：Fontan类手术，这类手术使上、下腔静脉血流直接进入肺动脉而不经过右心室。 麻醉管理要点 核心内容 术前评估 麻醉原则 麻醉管理要点——核心内容 提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性。 减轻心、肺、血管病理生理学的严重程度。 促进病人从病理生理状态向正常生理状态转化。 为心脏手术顺利进行创造必要条件。 麻醉管理要点——核心内容 提高病人对手术创伤和体外循环的耐受性： 手术和体外循环创伤→伤害性应激反应→ 神经体液水平↑、全身炎症反应、分解代谢↑、能量代谢↑→血液动力学紊乱、氧代谢紊乱