十治疗药物监测.pptVIP

第十六章 治疗药物监测 广西医科大学第一附属医院 温燕 治疗药物监测（therapeutic drug monitoring, TDM) 在药动学原理指导下，应用现代分析测定技术，定量测定血液中或其他体液中的药物或其代谢物的浓度，制定合理的给药方案，以提高药物疗效，避免和减少不良反应。 始于 20 世纪 70 年代后期的美国 药剂师参与个体化给药方案设计的临床服务项目 治疗医学领域内崛起的一门新的边缘学科 TDM目的 给药方案个体化 提高药物的疗效 避免或减少毒副反应 为药物过量中毒的诊断和处理提供有实验室依据 第一节 药物剂量、血药浓度与药理效应强度的关系 同一药物的相同剂量用于不同的病人有时会产生不同的药理作用 血药总浓度=结合型+游离型 游离型药物浓度 药理作用 结合型 游离型 临床与分子水平的药理学研究表明：药物的药理作用与血药浓度之间的相关性较药理作用与剂量的相关性好 但并不是对所有药物或患者都要进行血药浓度监测 下列情况需要进行TDM： 治疗指数低、毒性大的药物 治疗指数=半数致死量/半数有效量 中毒症状容易和疾病本身的症状混淆的药物 如：苯妥英、地高辛 临床效果不易很快被觉察的药物（预防癫痫药物） 具有非线性药动学特征的药物（如苯妥英钠） 特殊病理生理状态下的患者（脏器功能受损及特殊人群） 特殊病理生理患者包括: 肝肾功能不全或衰竭的患者使用主要经肝代谢消除（茶碱等）或肾排泄（氨基甙类抗生素等）的药物时。以及胃肠道功能不良的患者口服某些药物时； 长期用药的患者，依从性差，不按医嘱用药；或者某些药物长期使用后产生耐药性；或诱导（或抑制）肝药酶的活性而引起的药效降低（或升高），以及原因不明的药效变化； 特殊病理生理患者包括: 合并用药产生相互作用而影响疗效的； 当病人的血浆蛋白含量低时，需要测定血中游离药物的浓度，如苯妥英钠。 临床监测品种: 环孢素、丙戊酸、卡马西平、苯妥英、鲁米那、地高辛、甲氨喋呤、阿米卡星、万古霉素、茶碱 他克莫司 (?FK506) 第二节 TDM程序 1.申请（收集数据） 2.采样与收样 3.测定 4.数据处理 5.结果解释 第三节 治疗药物监测的注意事项 血药浓度的评价 采血时间 初次服药患者应在口服至少5个半衰期以上再抽血测定。对患者进行剂量调整后（至少5个半衰期）后再抽血测定。因为此时患者体内已达到稳态血药浓度，测定值才具有临床意义。 谷浓度— 达稳态血药浓度后，给下一个剂量前测定的浓度。 每次抽血量为1～2ml即可。环孢霉素A血样使用药剂科血药浓度室制备的专用抗凝试管，也可使用含肝素或EDTA的抗凝试管，不要使用含其他抗凝剂的试管，以免产生干扰。抽血注入后立即震摇，以防凝固。其余样品使用普通试管即可，不需要抗凝，以免产生干扰。 在测定血药浓度谷值时，仅要求患者在抽血后再服药，而其余的服药照常。少数患者因不了解，会自行在抽血的前一天停药，造成所测浓度值偏低，造成对浓度值错误判断。因此临床的大夫和护士有必要询问患者服药情况，如果患者自行在抽血的前一天停药，应要求患者恢复正常服药3天后再测。 药物与血浆蛋白结合率 因为测定的是总的血药浓度，对于高血浆蛋白结合率的药物，如果病人为低蛋白血症，游离型药物增多可能会引起中毒 对于血浆蛋白结合率大于85%的药物特别要注意，最好能测定游离血药浓度 第四节 治疗药物监测的分析方法 一、建立监测方法应具备的条件 较高的灵敏度 10-7～10-9g 有合理的提取分离手段和较高的选择性 一定的准确性和回收率以及较高的效率 适当考虑测定费用，并能迅速、准确地获得结果。 各测定方法的结果对药效作用的评价应具 有高度的可比性。 二、血药浓度测定中的质量控制 四、荧光偏振免疫分析法 （一）基本原理 是利用荧光偏振及抗原抗体竞争结合的免疫反应原理而测定病人体内药物浓度的一种方法。 FPIA原理： Ag-F (荧光标识物)+ Ab（抗体）= Ag-F- Ab（偏振荧光强） （偏振荧光弱） + Ag（药物） ‖ Ag- Ab （无荧光性） 荧光标识物、药物进行竞争性与抗体结合的平衡关系 （二）仪器 第五节 常见监测药物 抗癫痫药物 抗癫痫药物血浓的测定应当在治疗开始或改变剂量最少4--5个半衰期以后进行。 抗癫痫药物的采血时间应在再次给药前进行，测定其谷值。最好固定一时间，以便进行比较。 抗癫痫药物的血浓正常参考范围 丙戊酸正常血清浓度参考范围：40--100ug/ml；