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颅内动脉瘤的手术麻醉 天坛医院麻醉科 何悦 一.颅内动脉瘤的相关问题 颅内动脉瘤（intracranial aneurysm） 是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起 （一）流行病学 蛛网膜下腔出血（SAH）的年发病率约为5-20/100000， 34%由动脉瘤引起 50岁以前 男性﹥女性 50岁以后 女性﹥男性 各种族均可罹患 （二）动脉瘤的病因 先天性因素 脑动脉管壁中层裂隙、胚胎血管残留、先天动脉发育异常或缺陷 动脉硬化 40-60岁多发 感染 占全部动脉瘤4% 感染小栓子停留于脑动脉周末支 创伤 颅脑损伤、异物或手术引起血管壁损伤 （三）动脉瘤分型 动脉瘤常见位置 9/10位于前循环：颈内-后交通动脉、前交通、大脑中动脉分叉处 颈内-眼动脉、颈内动脉分叉处、大脑前动脉远端较少见 1/10位于后循环：基底动脉顶端 动脉瘤分型 囊状动脉瘤 长径不超过2.54cm 巨大动脉瘤 长径可达10cm 特殊动脉瘤 梭状动脉瘤、壁间动脉瘤 （四）颅内动脉瘤的临床分级和治疗 Hunt Hess 分级 0 级 未破裂动脉瘤 有/无NS症状 Ⅰ级 无意识障碍 轻度头痛 轻度颈项强直 Ⅱ级 无意识障碍 中重度头痛、颈项强直 无其他 神经功能缺失 Ⅲ级 嗜睡、意识模糊或轻度局部神经系统功能障 碍 Ⅳ级 昏迷、偏瘫、早期去脑强直、自主神经功能紊乱 Ⅴ级 深昏迷、去脑强直、濒死状态 颅内动脉瘤的非手术治疗 卧床休息、镇静、抗癫痫、镇痛、导泻 控制性降压 降低10-20% 高血压患者 SBP降低30-35% 预防脑血管痉挛 尼莫通 降低颅内压 甘露醇 颅内动脉瘤的手术治疗 Hunt Hess 分级0-Ⅱ级；SAH后7-10天 开颅处理动脉瘤：动脉瘤颈夹闭或结扎、 动脉瘤孤立术 动脉瘤包裹术 二.颅内动脉瘤手术的麻醉处理 （一）术前评估 神经外科诊断、神经系统检查、病房血 压记录 SAH后，约60%患者ECG异常（ST段 或T波改变、U波、心律失常）；伴有 心脏病史者请内科会诊，行相关检查 术前预防血管痉挛应用钙通道阻滞剂 小剂量降压药即可引起低血压 应用甘露醇后水电解质平衡、血细胞压积 SAH后并发的神经源性肺水肿、肺炎 SAH后并发的肝肾损伤 （二）术前用药 皮质激素：甲强龙、地塞米松 降低胃酸药物：雷尼替丁、西米替丁 苯二氮卓类药物：咪达唑仑、长托宁 （三）术中监测及设备 BP、SPO2、CVP、PetCO2、动脉血气、血糖、出入量、体温 术中自体血回输 （四）麻醉诱导 原则：避免插管反应性血压升高、咳嗽， 维持平稳脑灌注压 常用药物：芬太尼、舒芬太尼；依托咪 酯、丙泊酚；维库溴铵、艾司 洛尔 急诊手术：快速诱导、压迫环状软骨 （五）术中麻醉相关问题 术中用药：异氟醚、丙泊酚、芬太尼及舒芬太尼 可混合应用于动脉瘤手术 切皮、钻骨时充分镇痛，避免高血压 液体补充：诱导前、动脉瘤夹闭及控制性低血压 后快速扩容，防止血压降低 HCT30-35% 减少脑血容量：过度通气 剪硬膜前PaCO2 控制在30- 35mmHg（术前 无颅内压增高） 渗透性利尿