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骨科康复病历的书写 靳婷婷 康复医学科 日期：2016-12-24 病史部分 体格检查 病史部分 主诉 以症状、体征等功能障碍的表现及其持续时间为主诉 “**功能障碍**”不能做为主诉 病史部分 现病史 起病情况、主要症状特点、病情的发展及演变、伴随症状、与鉴别诊断相关的阴性资料、诊疗经过、一般情况、功能状态的变化、对现存功能障碍的简单描述、患者行康复治疗的目的（个人的需求）。 病史部分 例如：患者**状态下起病，有**症状（肢体力弱、麻木、感觉异常、行走障碍、踩棉花感、一脚深一脚浅、晚上走路不如白天行走稳当、觉得地面不平，大小便情况、鞍区感觉、自主神经情况：出汗、皮肤颜色、胃肠蠕动、排便习惯的改变等等、性功能情况、体温变化、胸腹部束带感、呼吸情况等等），伴xx症状，不伴xx症状。发病第几日病情最重，表现在xx地方（症状有无加重，有无新的症状出现），就诊于**地方，完善xx检查，诊断为**病，予**治疗，经治疗**日后，症状有**变化（主要是上述症状的加重、缓解，有无新症状出现）。**时间出现**运动。**时间开始行康复治疗，做了**治疗，经治疗后功能有**变化。现在/目前存在xx问题（主要是以上症状，要问全，要问患者目前最想解决的是什么问题，想康复到什么程度）。为进一步提高xx功能收入我科。自发病以来，患者精神好、睡眠好、食欲好、大小便情况，体重未见明显变化